Trastorno de ansiedad social vs autismo

El trastorno de ansiedad social o fobia social es un tipo de trastorno de ansiedad que es confundido habitualmente con el autismo pero que además es tremendamente común en el autismo.

Se estima que alrededor del 50% de las personas con autismo tienen además un trastorno de ansiedad o fobia social ​1​.

Según el DSM-5 el trastorno de ansiedad social (fobia social) 300.23 (F40.10) se define como:

  • Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto al posible examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son las interacciones sociales (p. ej., mantener una conversación, reunirse con personas extrañas), ser observado (p. ej., comiendo o bebiendo) y actuar delante de otras personas (p. ej., dar una charla).
    1. Nota: En los niños, la ansiedad se puede producir en las reuniones con individuos de su misma edad y no solamente en la interacción con los adultos.
  • El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad que se valoren negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen; que se traduzca en rechazo o que ofenda a otras personas).
  • Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.
    1. Nota: En los niños, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas, quedarse paralizados, aferrarse, encogerse o el fracaso de hablar en situaciones sociales.
  • Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.
  • El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la situación social y al contexto sociocultural.
  • El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses.

Solapamientos entre trastorno de ansiedad social y el autismo

Tanto en el autismo como en el trastorno de ansiedad social (TAS) o fobia social se experimentan dificultades sociales, pero tienen orígenes y causas diferentes. Aunque si es común que las personas con autismo puedan desarrollar también un TAS ​2​. Y habitualmente lo desarrollarán a partir de la adolescencia ​3​ .

La principal diferencia entre ambas es su origen, el TAS se desemboca por la ansiedad, mientras que en el autismo es un efecto de los problemas de comprensión de la situaciones sociales. Es decir, en autismo es algo propio mientras en el TAS es provocado.

Una persona con autismo no tiene por qué tener ansiedad y sin embargo tendrá problemas con el manejo social. Sin embargo, sí es cierto que, en función del entorno de esta persona, estas dificultades le generen ansiedad. En este caso encontramos la ansiedad como un factor co-ocurente, mientras que en el TAS es un factor detonante.

Solapamientos con el autismo

  • Conductas de evitación ante el afrontamiento de situaciones sociales
  • Posibles estados agorafóbicos
  • Estado de alerta permanente ante situaciones sociales y expectativas negativas permanentes.
  • Sensación de juicio permanente
  • Ansiedad desbordada
  • Presentan síntomas físicos que pueden desembocar en bloqueos, muy similares a los del autismo
  • Miedo a las interacciones con extraños o desconocidos
  • Miedo a que terceras personas identifiquen tu estado ansioso
  • Baja autoestima y juicio propio continuado
  • Bajo contacto visual

Como vemos muchos de estos puntos son también frecuentes en el autismo. Pero incluso, veremos que en el TAS se dan incluso estereotipias como balanceos, o usar elementos antiestresores, sensibilidad extrema ante determinados sonidos, y una lista de conductas visibles que coinciden exactamente con el autismo.

Otro aspecto está ligado al reconocimiento del lenguaje corporal y expresiones faciales, que es algo que en el autismo siempre es complejo, pues en el TAS existen también muchas probabilidades de que la persona tenga, principalmente, problemas con el adecuado reconocimiento de las expresiones faciales. Pero aquí hay una diferencia, en el autismo hay una dificultad en la interpretación adecuada de las expresiones faciales del otro, mientras que en el TAS hay una mala interpretación.

Por ejemplo, si alguien frunce el ceño, la persona con autismo quizá sea incapaz de interpretar adecuadamente ese gesto y no sabrá identificar si es un gesto de aprobación, enojo, sarcasmo, etc. Pero la persona con TAS interpretará normalmente el gesto como algo negativo.

Otro de los factores en el autismo es que muchas veces, en sus interacciones sociales, rompen la barrera del espacio personal del otro, o exactamente lo contrario, es decir, que necesitan de demasiado espacio para mantener una situación social. Cuando vemos la segunda situación es fácil que la confundamos con la fobia social, ya que este es otro rasgo común. En el autismo hay errores o confusiones al respecto de las expectativas de una conducta social, mientras en la fobia social es miedo.

No obstante, y esto también es relevante, las personas con ansiedad social son mucho mejores identificando el lenguaje corporal. Esto es debido a que no tienen dificultades intrínsecas para descifrar el lenguaje corporal (mientras que en el autismo sí), solo desarrollan bloqueos ligados a sus miedos y ansiedad.

Mutismo selectivo y sus relaciones con el trastorno de ansiedad social y el autismo

El mutismo selectivo es otro de esos aspectos que son como los lingotes de oro, todos sabemos que existen, pero al parecer nadie los ha visto. Pues existe y está muy poco abordado, y además tiene una triple relación.

Un artículo reciente (de libre acceso) aborda este tema a través de casos ​4​ y una extensa revisión de bibliografía.  Les recomiendo la lectura de este, porque a mí se me encendió una bombilla y me trajo a la mente algunos casos que encajan bastante bien en los relatos de casos del artículo. Aporta mucha información de relevancia, sobre todo para el profesional del autismo.

Pueden acceder a través del enlace que aparece en la bibliografía, o si quieren hagan clic AQUÍ. Si el inglés no es lo suyo, traduzcan la página, queda bastante bien. Léanlo, es muy instructivo, y pueden también consultar las fuentes que citan, son muy reveladoras.

No es nuestra intención restar importancia al papel de la ansiedad social en el mutismo selectivo, sino que queremos señalar que el mutismo selectivo también puede estar relacionado con el autismo y que esto puede tener implicaciones importantes para el manejo clínico y la investigación de niños con autismo. Este trastorno más precisamente, hemos argumentado que parece haber un grupo de niños con mutismo selectivo en los que el síntoma clave de mutismo no se basa completamente en el miedo y la ansiedad, sino que la sintomatología del autismo también juega un papel destacado. Para los profesionales, es importante estar atentos a estos niños, ya que su tratamiento puede requerir no solo centrarse en el alivio de la ansiedad, sino también en otras dificultades sociales prototípicas que muestran los niños en el espectro del autismo”. (sic Muris et al 2022)

Un poco de música

Mientras siguen leyendo, pueden escuchar la música de este vídeo, es muy buena y, además, aunque no lo crean tiene que ver con lo que viene a continuación. Denle al play y disfruten buena música mientras leen.

El trastorno de ansiedad social como comorbilidad en el autismo

Se ha estudiado en profundidad la comorbilidad entre el TAS y el autismo ​5,6​ especialmente en autismo de bajas necesidades de apoyo o grado 1. Se estima que alrededor del 50% de las personas con bajas necesidades de apoyo desarrollan además un trastorno de ansiedad social.

Factores típicos del autismo como el camuflaje están ligados al desarrollo de la fobia social. Pero es muy habitual que sí busquen el contacto social, es decir, si desean y buscan estar con otras personas. Cuestión diferente es que estas relaciones sean más o menos exitosas. Pero en el TAS existe una evitación de inicio.

Aquí hay que ser cuidadoso, ya que muchas personas con autismo también valoran su soledad, o sus tiempos en solitario, o sencillamente necesitan ese tiempo para regularse. Mientras que en la fobia social hay precisamente eso, fobia social.

Pero lo que sí está claro es que las dificultades que se tienen a la hora de interactuar adecuadamente, los problemas ligados al camuflaje, y sobre todo a cuando el camuflaje falla. Todos estos factores conducen a la ansiedad. Y la ansiedad es un efecto que empeora la calidad de vida de la persona y que además conduce a otros problemas de salud mental como la depresión o el trastorno de ansiedad social o fobia social.

El hecho de que muchas personas con autismo desarrollen también TAS hemos visto que es altamente frecuente. Este hecho puede complicar el diagnóstico, ya que es probable solo reciba un diagnóstico de TAS y no de autismo, o al revés, recibir uno de autismo y no de TAS. Y se dan también las situaciones donde la persona con TAS recibe un diagnóstico de autismo. Una situación similar a la que se vive con el trastorno de la personalidad o con el trastorno por estrés postraumático.

En muchas ocasiones la persona con autismo y TAS no es tratada adecuadamente ​7​, ya que solo se ve el autismo y la profesional puede no ver la fobia social y por tanto no abordarla. Y a la hora del diagnóstico, pues más difícil todavía.

Uno de los síntomas más llamativos son el desarrollar cierta agorafobia, que no sería propiamente agorafobia. Pero si es un miedo a salir al mundo, querer encerrarse en casa, si se necesita algo pedirlo por internet. Desarrollar tirria o manías a sus vecinos, y querer convertir su casa en una especie de bunker que los aísle del mundo. Además, darán todo tipo de excusas (normalmente poco creíbles o sólidas) sobre el porqué no salen a la calle o salen lo justo imprescindible. Pero si no les queda otro remedio que salir, lo harán, planificarán todo adecuadamente y regresarán.

El miedo o pánico escénico

El miedo escénico presenta muchas similitudes con el trastorno de ansiedad social. De hecho, algunos especialistas lo denominan como un TAS específico. Pero se encuentra englobado en los trastornos por ansiedad.

El miedo o pánico escénico se caracteriza por desembocar en la persona un estado de miedo insuperable a la hora de llevar a cabo una actividad ante un público. Ya sea como orador, actor, cantante, deportista, intérprete o cualquier otra actividad que incluya un público. Incluso exponer un trabajo en el colegio ante tus compañeros.

La persona con miedo escénico se va a quedar paralizada y bloqueada a la hora de realizar una actividad frente a un público, aunque sea algo que domine a la perfección. El miedo y una ansiedad incontrolable produce una sensación de catástrofe inevitable. Es básicamente un error cognitivo basado en una profecía autocumplida. Si sales a cantar, lo harás mal y el publico se va a reír y se burlaran de ti y tendrás que esconderte por el resto de tu vida. Obviamente el estado de bloqueo y nerviosismo hará que, en el caso de que consigas articular algún sonido, este sea incorrecto y por tanto cantarás mal. SI luego el público te tira tomates o no, eso es irrelevante porque en tu mente todo eso ya pasó.

Y quizá ustedes piensen, ¿y esto qué tiene que ver? Pues que se lo pregunten a Morgan Giosa, por ejemplo. Quien sufrió de lo lindo debido a su pánico escénico, a pesar de ser un excelente músico ¿Les gustó la música que puse un poco más arriba? ¡Adivinen! Efectivamente es la banda de Morgan.

Pero no fue todo fácil, Morgan lo explica en una artículo en primera persona donde narra sus desastrosas experiencias. Pero además tienen un breve documental de 30 minutos donde explica muchas cosas que ayudan a entender no solo a Morgan, a muchas más personas con autismo de bajas necesidades de apoyo. Está en inglés, pero activen la traducción de subtítulos. Merece la pena le dediquen el tiempo de verlo, es tremendamente instructivo.

Pues, aunque no lo crean, la cantidad de gente que relata experiencias similares es tremenda. Y no solo en lo relativo a la música. Experiencias de gente con autismo que relatan como les es cuasi imposible tener una charla trivial en una reunión de empresa, por ejemplo.

Uno de los factores que parece ser coincidente en todas las historias que he podido recopilar al respecto están precisamente enfocadas en lo que los demás van a pensar sobre uno mismo. Están tan preocupados por la opinión de terceras personas que les genera un estado de ansiedad permanente, el cual acaba impactando tremendamente. Pero además esos miedos irracionales se extienden a otras áreas de su vida.

He leído un montón de experiencias principalmente ligadas a la música. Músicos talentosos y capaces que en el momento en que piensan que deben subir a un escenario empiezan a ponerse nerviosos y a tener pensamientos negativos. Hasta tal nivel, que el día que finalmente hay que llegar al lugar y deben ponerse delante de todo el mundo, sencillamente se quena absolutamente en blanco, bloqueados. Y sus síntomas son algo así como:

  • Se me seca la boca.
  • Empiezo a sudar.
  • Siento que el corazón me va a salir por la boca.
  • De repente, todas las luces parecen atravesarme.
  • Se me nubla la vista.
  • Me mareo.
  • Pierdo totalmente la concentración.
  • Tartamudeo o no soy capaz de pronunciar una palabra.
  • Siento que todo el mundo está esperando a que falle.
  • Pienso que no estoy a la altura.

Es decir, que entre los miedos y las fobias (miedo irracional), los estados de ansiedad, y la posibilidad de generalización a otros ambientes, las posibilidades de que algo puntual acabe desembocando en una situación generalizada es más frecuente de lo que pensamos.

En el autismo de bajas necesidades de apoyo es muy común el desarrollo de miedos intensos, e incluso a situaciones que jamás se darán, o que es altamente improbable que sucedan. Es como si no quisiéramos salir a al calle por miedo a que nos caiga un rayo, cosa que imposible no es, pero es altamente improbable. Y estos miedos se acompañan de estados de ansiedad, y todo esto puede acabar desembocando en fobias y en un trastorno de ansiedad social.

A veces, subir a la palestra y ser capaz de decir algo sin miedos puede ser algo tremendamente valioso. Recuerden que los problemas de alexitimia, de reconocimiento adecuado de las emociones, falta de control (pasar de tranquilidad a furia en dos segundos por alguna absurdez), y las pocas habilidades en la gestión social, son un factor determinante en una mala calidad de vida.

Errores diagnósticos

Los errores diagnósticos en adultos son muy altos, se estima que alrededor del 50% de los diagnósticos relacionados con salud mental presentan errores, pero en autismo la cosa no va mucho mejor. Para empeorar un poco más las cosas, herramientas como el ADOS-2, considerado el estándar de oro del diagnóstico de autismo, arroja un promedio de un 35% de falsos positivos ​8,9​, y un 35% en manos de buenos especialistas con gran experiencia clínica y diagnóstica. Así que en manos de gente inexperta probablemente ese % de falsos positivos se dispare considerablemente.

Y aunque parezca mentira, también se dan muchos problemas en el diagnóstico del trastorno de ansiedad social, ya que también está presente en otros problemas de salud mental ​10​, la habilidad y experiencia diagnóstica es fundamental.

Nuevamente veremos cómo los problemas de acceso al diagnóstico en la vida adulta están empañados por solapamientos con otros problemas de salud mental. Este hecho debe empujar al profesional a mejorar su modelos de trabajo, ya que muchas personas que no tienen autismo reciben un diagnóstico de autismo y los que tienen autismo reciben otros diagnósticos diferentes. Todo un problema que hoy está siendo excesivamente frecuente.

¿Cómo diferenciar el TAS del autismo?

Como hemos visto los solapamientos son múltiples, esto implica que en muchas ocasiones al pasar las herramientas diagnosticas la persona puntúe perfectamente. Y sin embargo puede que no tenga autismo. O tener ambas. Recuerden que en un 50% de casos se da el autismo acompañado de TAS.

La ansiedad en el autismo es algo común, incluso desde la infancia. Y esto aplica también a sus relaciones sociales, las cuales pueden llegar a producirles bloqueos. O que con las personas con quienes se sienten bien sean totalmente extrovertidos y estén relajados, pero con el resto de la humanidad sean absolutamente huraños.

A su vez tenemos el problema del reconocimiento de las emociones propias. Esta dificultad para reconocer y gestionar las emociones puede jugar también malas pasadas. Y muchas de estas cuestiones generan efectos que se solapan. Pero otro de los factores, el de la soledad, también suele confundirse. La persona con autismo realmente puede disfrutar de su soledad, mientras que en el TAS es algo inducido. Si estoy solo estoy tranquilo, al me gusta estar solo, hay que apreciar las diferencias y matices.

Otro de los problemas asociados es que, al igual que en el trastorno por estrés postraumático, el TAS puede darse desde la infancia, aspecto de gran relevancia que hay que tomar en consideración.

Principalmente encontraremos las diferencias en los motivos u orígenes. Las personas con TAS tendrán distorsiones cognitivas frente a las personas con autismo que raramente las tendrán. Esto es detectable en el reconocimiento del lenguaje corporal y facial. La persona con autismo se enfrenta a un desafío de decodificación mientras que la persona con TAS decodifica bien, pero distorsiona la respuesta.

Las personas con TAS pueden tener habilidades sociales correctas, pero sus miedos a las situaciones pueden bloquearlas. Incluso pueden quedarse en blanco, tartamudear, o bloquearse totalmente. Pero si están con personas que les dan seguridad y confianza, esto no va a suceder. Sin embargo, la persona con autismo incluso en una situación de confort presentará dificultades.

En lo relativo a las estereotipias, la persona con TAS las usará como forma de regulación en situaciones sociales que le generan ansiedad. Sin embargo, la persona con autismo las realizará de forma regular.

Otro de los aspectos es la mirada, tanto en el autismo como en el TAS podemos advertir la evitación en la mirada, pero aquí también hay diferencias. Las personas con TAS harán un contacto visual inicial pero luego rehuirán ese contacto visual. Sin embargo, las personas con autismo tardarán más en llevar a cabo este contacto ​7​. En conclusión, aunque en ambos casos hay un pobre contacto visual, este es diferente en el modo y el propósito.

Aspectos típicos del autismo que no se dan en el TAS

  • Un inicio temprano, de hecho, se nace con autismo.
  • Desarrollo atípico en la infancia.
  • Intereses especiales con posible tendencia a la obsesión.
  • Dificultades sensoriomotrices.
  • Estereotipias
  • Ecolalias
  • Bloqueos y saturación.
  • Problemas sensoriales.
  • Desórdenes de alimentación (Aunque suelen no ser detectados en muchas ocasiones).
  • No comprenden sarcasmos o dobles sentidos.
  • Actúan en muchas ocasiones de forma guionizada (Camuflaje).
  • Apego a rutinas, rigidez e inflexibilidad.

Algunos efectos del TAS que no son comunes en el autismo

  • El detonante es ambiental. Aunque hay algunas teorías que lo relacionan con el funcionamiento y la estructura atípica de la amígdala, un área subcortical vinculada al procesamiento del miedo, el aprendizaje de asociaciones y la cognición social, particularmente orientada a los rostros humanos (Amaral et al. 2003; Whalen et al. 2013). Pero nada de esto está claro.
  • Aunque se pueden dar casos en la niñez, estos no son muy comunes (¿autismo?), lo normal es que se dé una aparición a partir de la adolescencia.
  • Sudoración por ansiedad frente a una situación
  • Aceleración del ritmo cardíaco
  • Problemas de ritmo respiratorio, pérdida del aliento, …
  • Temblores incontrolables o movimientos como sacudidas.

Conclusiones

Este es un tema altamente complejo, no solo por los solapamientos y similitudes, sino sobre todo por la alta presencia de la fobia social en personas con autismo. Por tanto, vemos que este debería ser un punto obligatorio para considerar por la especialista, y no solo a considerarlo, sino a buscarlo para, en el caso de que se dé, dar las herramientas necesarias para abordarlo.

El trastorno de ansiedad social o fobia social en el autismo tiene un fuerte componente ambiental. Es decir, el entorno condiciona fuertemente la aparición de ansiedad, y de la fobia social. Pero además vemos como tenemos depresión, obsesiones, estrés posttraumatico, y otros problemas de salud mental que, desgraciadamente no se atienden.

Hay un libro muy interesante al respecto (en inglés), Social Anxiety vs. Autism, que pueden encontrar AQUÍ. Está en formato e-book y tiene un precio de 10$. Para aquellas/os profesionales que estén interesados en profundizar en el tema.

Es tremendamente relevante a su vez, que no confundamos diagnósticos. Hoy en día estamos viendo como una gran cantidad de adultos están recibiendo un diagnóstico de autismo, cuando en realidad tiene otra cosa. Los problemas de salud mental son una epidemia silenciosa que nadie está abordando de forma frontal.

A su vez vemos como se ha creado tremendo negocio alrededor del autismo, ya no es solo los estafadores que venden curas milagrosas, o las farmacéuticas vendiendo antipsicóticos (que ya sabemos tienen más riesgos que beneficios).

Ahora los fondos de inversión han entrado en el negocio (y esto es muy mala señal). El autismo está de moda, pero no porque hayamos hecho un buen trabajo de concienciación, ni porque la sociedad haya tomado conciencia de las necesidades de las personas con autismo. No, sencillamente los amos del lugar se han dado cuenta de que hay un buen filón a explotar.

Es por tanto muy importante que las profesionales mejoren sus modos de trabajo, que busquen siempre más allá del autismo. Para preparar estos artículos he conversado con bastantes especialistas en diagnóstico, y la totalidad ha coincidido en lo mismo. Para poder hacer trabajo diagnóstico y de evaluación en el autismo debes conocer en profundidad todo el abasto de salud mental, todo. Porque si no tienes esa experiencia clínica previa, sencillamente harás malas evaluaciones, malas recomendaciones, y malos diagnósticos.

Y recuerden, siempre digo lo mismo, un diagnóstico es un instrumento más en el trabajo de atención a las personas con autismo, y muy importante, nunca olvide que un diagnóstico no es un pronóstico.

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