Cannabidiol (CBD), autismo y epilepsia

El cannabidiol (CBD), es uno de los 113 cannabinoides existentes en la planta del cannabis, junto con el tetrahidrocannabinol (THC) es uno de los compuestos más abundantes que se extraen de la Cannabis sativa. Desde hace algunos años se han buscado formas de uso farmacológico, principalmente en el ámbito del tratamiento de la epilepsia. Pero veamos antes porqué el uso del cannabidiol (CBD) ha adquirido tanta relevancia en la última década. El Cannabidiol (CBD) y Charlotte Figi. Un poco de historia Charlotte Figi (18 de octubre de 2006 - 7 de abril de 2020) fue una joven estadounidense que tenía Síndrome de Dravet. El Síndrome de Dravet es un trastorno genético autosómico dominante que causa una forma catastrófica de epilepsia, con convulsiones prolongadas que a menudo son provocadas por temperaturas altas o fiebre. Es muy difícil de tratar con medicamentos anticonvulsivos. A menudo comienza antes del año de edad, siendo los 6 meses la edad cuando suelen comenzar las convulsiones, caracterizadas por convulsiones prolongadas y desencadenadas por fiebre. Debido a su enfermedad que le producía más de 300 convulsiones severas por semana, su madre Paige decidió darle aceite de cannabidiol (CBD), y sus crisis pasaron de 300 semanales a una o dos por mes. Pero dado que uno de los compuestos de la marihuana es el tetrahidrocannabinol (THC), que es el psicoactivo y lo que “coloca”, y es la parte mas delicada y conflictiva, Paige contacto con los creadores de una variante del cannabis (los hermanos Stanley), denominada por algunos “la decepción de los hippies”, dado su bajísimo contenido en THC y por tanto su escasa o nula capacidad de “colocar” al consumidor. Fue tanto el impacto que esto generó que los hermanos Stanley bautizaron su nada rentable -por motivos obvios- variedad de cannabis con bajo contenido en THC como Charlotte's Web. Incluso CNN realizó un documental sobre el tema, presentado por el médico Sanjay Gupta. https://www.youtube.com/watch?vRpYsF-X6-T0 También se publicó un reporte del caso en la revista Epilepsia 1 en el año 2014, es un artículo de acceso libre. Charlotte falleció el 7 de abril de 2020 a causa de una insuficiencia respiratoria y problemas cardiacos ligados a una neumonía. Descanse en paz. El Cannabidiol (CBD) y la epilepsia El uso del cannabis en la epilepsia no es nuevo, ya se usaba para tal fin en Sumeria en el 1800 AC y en el siglo XIX los británicos usaron el “Cáñamo de la India” para el tratamiento como anticonvulsivo (ver Schultes RE. Man and marihuana. Nat Hist 1973; 82:59). Pero la aparición de fármacos como el fenobarbital, a inicios del siglo XX, sumado a otra larga serie de factores, dejaron de lado el uso del cannabis hasta finales del siglo XX. A raíz de varios casos, como el que acabamos de reseñar, la investigación alrededor del cannabidiol (CBD) y la epilepsia se ha incrementado notablemente. De hecho, realizando una búsqueda en Pubmed con las palabras “Cannabidiol epilepsy” la lista de resultados es realmente larga. De la lectura de muchos de estos artículos podemos deducir que el uso del cannabidiol es usado principalmente en epilepsia refractaria, este tipo de epilepsia resistente a los tratamientos genera grandes problemas en la calidad de vida, y acorta significativamente la esperanza de vida. Donde más referencias encontramos es relativas al uso en el síndrome de Dravet y síndrome de Lennox Gastaut. Ya sea usada de forma única o en combinación con otros fármacos. Inicialmente el uso de CBD produce pocos efectos adversos leves y pocos efectos adversos graves 2. Suele ser tolerado bastante bien, pero hay que tomar en consideración que el volumen de sujetos en los estudios sigue siendo bajo, e incluso con estas cifras se han dado casos de efectos adversos muy graves que han requerido hospitalización. En 2021 se publicó un estudio a largo plazo de tres años 3 sobre pacientes con Síndrome de Dravet. Este fue un ensayo abierto con 315 participantes que ya habían participado en las fases anteriores. Se midieron y analizaron los datos de eficacia a las 156 semanas y los datos de seguridad a las 203 semanas. La eficacia en la reducción de las convulsiones se mantuvo a las 156 semanas: El 83 % de los pacientes notificó una mejora del estado general durante todo el período de seguimiento. Pero prácticamente el 97% de los pacientes reportaron efectos secundarios. En el 72% de ellos, los efectos secundarios fueron de leves a moderados. Los efectos secundarios graves más relevantes fueron estado epiléptico, convulsiones, neumonía y fiebre. Se observó un aumento de las enzimas hepáticas (tres veces o más por encima del límite superior normal) en el 22 % de los pacientes (84 % de los cuales con el uso concomitante de valproato). Los valores anormales se revirtieron en el 86% de los casos. La tasa de retiro fue del 45%. Los principales motivos de retiro fueron la decisión del paciente/tutor (19 %) y los efectos secundarios (8 %). Y en lo referido al Síndrome de Lennox-Gastaut, encontramos valores similares en cuanto a eficacia y efectos secundarios que podemos ver en estudios de largo plazo 4 , pueden comprobar los resultados en detalle en la bibliografía. Pero también en los casos de esclerosis tuberosa que cursan con crisis epilépticas nuevamente vemos como sucede lo mismo, y encontramos valores muy similares en cuanto a eficacia o efectos secundarios 5. Es importante reseñar que en muchos casos de epilepsia refractaria el paciente es polimedicado, y esto genera efectos con el uso de otros fármacos. Existe muy poca literatura que aborde casos de epilepsia refractaria donde se utiliza un único fármaco. En la práctica totalidad de estudios se usa un fármaco llamado Epidiolex, ya que ha sido aprobado para su uso clínico. EL 13 de febrero de 2023 se publicó un interesantísimo artículo sobre el cannabidiol 6, en esta caso es un estudio basado en ratones, pero que nos da datos altamente relevantes. Podríamos decir que los autores han conseguido identificar el mecanismo por el cual el cannabidiol (CBD) inhibe las convulsiones en la epilepsia. Voy a intentar explicar de forma simple el proceso, aunque el artículo es de libre acceso, es muy técnico y complejo, espero conseguir traducir lo mejor posible todo este complejo procedimiento a un lenguaje “humano”. Todo parte del lisofosfatidilinositol (LPI), una molécula natural que promueve la excitación neuronal. El LPI actúa uniéndose al GPR55, un receptor acoplado a proteína G que regula el equilibrio entre los procesos inhibitorios y excitatorios. El CBD contrarresta los efectos del LPI 7, de forma que actúa como regulador. Sería algo así como el botón del volumen del audio, que subimos o bajamos en función de nuestras necesidades, volumen alto (excitación), volumen bajo (inhibición). El LPI aumenta la excitación en los extremos de las neuronas que envían señales y reduce la inhibición en los extremos que reciben señales, lo que ejerce un efecto proexcitatorio en general. Esto sería en un proceso normal. Cuando esto se altera, la relación Excitación/Inhibición se desregula, generando un alto nivel excitatorio que acaba provocando las convulsiones. Cuando se da una convulsión los niveles de LPI se disparan, esto reduce la sinapsis y genera un efecto cascada que aumenta aún más el proceso excitatorio. Esto hace que la proteína GPR55 aumente considerablemente en las neuronas de tipo excitatorio del hipocampo. El LPI regula esta frecuencia de señalización sináptica en los receptores postsinápticos a través de un proceso de regulación negativa de la señal. Esta regulación negativa genera un efecto cascada, que el CBD bloquea. Pero además permite una mayor disponibilidad de estos receptores a través del ácido gamma-aminobutírico (GABA), que actúa como inhibidor. Y esto nos va a llevar a otros factores, porque de autismo y GABA hemos hablado mucho y esto es otro de los múltiples factores asociados a las alteraciones de la bioquímica cerebral que podemos encontrar en autismo. El Cannabidiol (CBD) y el autismo La epilepsia es una comorbilidad muy relevante en el autismo, se estima que la prevalencia de autismo y epilepsia es de un 7% en niños y de un 19% en adultos 8. La diferencia entre población infantil y adulta suele darse ya que es más frecuente detectar la epilepsia a partir de la adolescencia, ya que durante la infancia no es común que se produzcan crisis, y por tanto no se detecta. De un tiempo a esta parte se ha popularizado la administración de aceite de cannabidiol a niños con autismo, y muchas personas afirman haber obtenido grandes logros. Aunque los que les ha ido mal, obviamente no lo publicitan. Este es un tema altamente delicado, y que conlleva riesgos que veremos más adelante, pero, ¿qué sabemos sobre la eficacia del uso de cannabidiol en el autismo? Cannabidiol en el tratamiento del trastorno del espectro autista: un estudio de caso En agosto del 2022 se publicó un estudio de caso 9 sobre los efectos del uso de cannabidiol. Hay que destacar que se usan compuestos con muy bajo contenido en tetrahidrocannabinol (THC), ya que si se da un contenido mayor se generan muchos efectos indeseados. En este caso es de un niño de 9 años de edad no verbal. El cual presentaba conductas problemáticas, problemas de gestión de la frustración ante sus déficits sociales y comunicativos. Tras la administración del aceite de CBD se observó que: “En general, el paciente experimentó una reducción de las conductas negativas, incluidos arrebatos violentos, conductas autolesivas e interrupciones del sueño. Hubo una mejora en las interacciones sociales, la concentración y la estabilidad emocional”. El paciente de nueve años (peso 39 kilogramos) fue diagnosticado con TEA no verbal cuando tenía tres años y requirió supervisión las 24 horas. Tenía un diagnóstico comórbido de diabetes mellitus insulinodependiente (diabetes tipo I), que requería inyecciones diarias de insulina. El paciente tenía asma leve con el uso poco frecuente de un inhalador de salbutamol. No estaba tomando otros medicamentos. Debido a preferencias culturales y personales, la madre del paciente se negó a usar medicamentos psiquiátricos. El paciente no tuvo acceso al CBD durante siete días durante un viaje familiar y su comportamiento retrocedió a los niveles previos al tratamiento (sic Howard Platnick et al). En este caso se observaron mejoras sustanciales sin presentar efectos secundarios. Es importante recalcar el hecho de que el niño no tomó ni tomaba (a excepción del salbutamol para el asma o la insulina para la diabetes) ningún tipo de fármaco de tipo psiquiátrico o anticonvulsivo. De hecho se mejoró sustancialmente el momento de la inoculación de la insulina, que hasta la fecha había revestido muchas dificultades. Uso de cannabis y cannabinoides en el autismo: Una revisión sistemática Se estima que alrededor el 40% de los niños con autismo no responden adecuadamente al uso de fármacos antipsicóticos o a las terapias de tipo conductual 10. Lo cual es un porcentaje muy elevado, aunque en cualquier asociación de familias de autismo te van a confirmar esta cifra, es muy probable que la aumenten. Es decir, hay un elevado porcentaje de niños con autismo que presentan conductas altamente problemáticas, las cuales llegan hasta la vida adulta. De hecho, el porcentaje de conductas altamente problemáticas en adultos es superior al porcentaje en niños. Y todo esto sin contar la innumerable lista de efectos secundarios adversos que los fármacos psiquiátricos para autismo provocan en la persona. En esta revisión sistemática 11 que es de libre acceso, se evaluó una lista de artículos ya publicados con la intención de evaluar la viabilidad o no del uso de CBD en el autismo, así como ver los problemas derivados de su uso o las carencias existentes en al actualidad en nuestra base de conocimiento. La conclusión del estudio de revisión, y la dito textualmente es esta: El cannabis y los cannabinoides tienen efectos muy prometedores en el tratamiento de los síntomas del autismo y pueden utilizarse en el futuro como una importante alternativa terapéutica para aliviar esos síntomas, especialmente episodios de automutilación e ira, hiperactividad, problemas de sueño, ansiedad, inquietud, agitación psicomotora, irritabilidad y agresividad; así como mejorar la sensibilidad sensorial, la cognición, la atención, la interacción social, el lenguaje, la perseverancia y la depresión. Además, es importante señalar que el CBD también puede cambiar los niveles de glutamato, glutamina y GABA, sustancias que contribuyen a la regulación de la neurotransmisión excitatoria e inhibitoria tanto en individuos neurotípicos como autistas. Sin embargo, son necesarios ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo, así como estudios longitudinales, para aclarar los hallazgos sobre los efectos del cannabis y sus cannabinoides en personas con autismo (sic). Los problemas con el estudio del Cannabidiol Uno de los mayores obstáculos con los que se han enfrentado los investigadores en las dos últimas décadas son las regulaciones existentes alrededor de la marihuana y sus componentes. Al ser considerada una droga (ilegal en casi todas partes), se ha complicado mucho la investigación, el acceso al producto, y el hecho de crear grupos de estudio que incluyan niños. Algo, que, tiene toda la lógica del mundo. Por supuesto hay otras drogas ilegales que se usan abiertamente y que se incluyen en infinidad de estudios, por ejemplo los derivados del opio, ya saben que vivimos en una epidemia de consumidores de fármacos derivados del opio. Pero entiendo que como el opio y sus derivados (Heroína, morfina, …) salen de amapolas cultivadas en prados de gominolas, pues todo son facilidades para ese tipo de estudios. Realmente hace falta una regulación internacional para este tipo de compuestos, a día de hoy hay muchos país que siguen sin considerar un fármaco al Epidiolex, por poner un ejemplo. Estas trabas regulatorias, absurdas en la mayoría de los casos, empujan a prácticas ilegales, y eso siempre es una muy mala opción, ya que al final estamos ante modelos de contrabando o producción ilegal y no sujeta a controles de este tipo de productos. Algunas conclusiones Es muy probable que, tanto el lo relativo a la epilepsia, como en lo referente al control de conductas problemáticas en autismo, estemos ante un posible nuevo fármaco que sirva como sistema de control inducido. No obstante, hay que tener en cuenta que resultados prometedores no implican que vaya a funcionar siempre bien con todo el mundo. Al final, muchas de las situaciones complejas que se dan en el autismo pueden ser resueltas en base a modelos adecuados de intervención y trabajo. Recuerden que por muy aceite de planta que sea, no deja de ser un producto farmacéutico, que puede provocar efectos indeseables, en algunos casos acompañados de crisis psicóticas y paranoicas. Y estos efectos adversos pueden provocar ingresos hospitalarios. Ante todo: PRECAUCIÓN. No administren este tipo de productos si no es bajo supervisión médica. No importa cuán desesperados estén, recuerden, la desesperación SIEMPRE hace malos negocios. El riesgo que tienen los niños con autismo es altísimo, ya que hay una gran cantidad de padres y madres que les darían cualquier cosa a sus hijos con tal de “curarlos, mejorarlos, o lo que sea”. Y solo hay que ver la cantidad de niños que han sido sometidos a tratamientos con lejía, hacerles quelaciones con dudosos procedimientos para sacarles unos metales pesados que probablemente nunca tuvieron, que los someten a desparasitaciones de unos parásitos que solo existen en la mente del que te vende el producto, a niños sometidos a mil y una barbaridades de dietas mágicas, introducirles ozono por el recto, y un largo etcétera de locuras totalmente peligrosas e irresponsables. Y es que los padres ante la desesperación se agarran a un clavo ardiendo, aunque en este caso al que agarran del clavo es a su hijo. Así que no, no salgan ahora todos corriendo a buscar CBD y pretendan convertir a su hijo en la reencarnación de Bob Marley. Esto no funciona así. Al final, no se olviden, es un fármaco, por muy vegetal que sea, la heroína y la cicuta también salen de una planta. Si tienen dudas, o les interesa el tema, consulten con su médico, pero uno de verdad, olvídense de los influencers estos que tienen un título en “todología” por la Universidad del Facebook y un Master por Twitter en lo que sea. No hagan caso a los “especialistas” del Instagram ni del TikTok. Acudan a médicos a los que puedan tocar físicamente. En resumen, en los casos de epilepsia creo que estamos ante un futuro fármaco que en muchos casos (quizá no en todos) pueda ser altamente eficaz ante epilepsias de tipo refractario. No hay que olvidar que este tipo de epilepsias resistentes al tratamiento con fármacos son totalmente devastadoras con quienes la tienen, y por extensión a sus familias. Y poco a poco hay más evidencia, pero nuevamente, prudencia. Muchos de los estudios basados en ratones no tienen porqué ser iguales en humanos. Para empezar a los ratones les inducen las crisis convulsivas, lo cual no sucede en la realidad humana. Pero es una vía muy interesante y alentadora para disponer de nuevos y mejores fármacos para el tratamiento de la epilepsia. En lo referente al autismo, me surgen muchas preguntas. En primer lugar ¿cuántos casos hay de gente con autismo que tiene algún tipo de epilepsia no convulsiva y por tanto no diagnosticada? A veces incluso no hay siquiera crisis de ausencia. Pero tampoco sabemos hasta qué punto ese tipo de epilepsia condiciona a la persona ¿sería por tanto un tratamiento en base a un antiepiléptico eficaz? Por ello es tan importante el realizar estudios para intentar detectar estas crisis no convulsivas. Consulte a su neurólogo para saber cómo hacerlo. En segundo lugar, estamos ante un posible nuevo fármaco cuyo propósito es reducir conductas agresivas y autolesivas, explosiones emocionales, desórdenes de sueño, …, en suma, conductas altamente problemáticas. Las cuales podrían no darse, o darse en menor medida en el caso de que realmente se tuviera acceso a las terapias adecuadas a las necesidades de cada niño. Por tanto, podemos concluir que a día de hoy, las evidencias que tenemos cada día son mejores, pero que como todo nuevo producto farmacéutico, debemos actuar con la mayor de las prudencias. Y tampoco es algo milagroso, incluso en los casos que ha funcionado bien, la epilepsia seguía ahí y el autismo también. BIBLIOGRAFÍA: 1.Maa E, Figi P. The case for medical marijuana in epilepsy. Epilepsia. Published online May 22, 2014:783-786. doi:10.1111/epi.12610 2.Koo CM, Kang HC. Could Cannabidiol be a Treatment Option for Intractable Childhood and Adolescent Epilepsy? J Epilepsy Res. Published online June 30, 2017:16-20. doi:10.14581/jer.17003 3.Scheffer IE, Halford JJ, Miller I, et al. Add‐on cannabidiol in patients with Dravet syndrome: Results of a long‐term open‐label extension trial. Epilepsia. 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