Diferencias entre autismo y esquizofrenia

Hace unos años me encaminaba a la sala de abordaje para un vuelo intercontinental cuando llegaron un par de policías y se colocaron a mi lado pidiéndome que les acompañara.  Aquello fue una experiencia desagradable de principio a final, no es difícil imaginar todas las cosas que pasaron por mi mente en este momento especialmente cuando se ven desde la perspectiva de vivir en un país en el que recién había ocurrido un tremendo atentado terrorista.

Me condujeron a una sala aparte, revisaron muchas veces mi pasaporte y mi equipaje.  Cuando todo terminó pedí una explicación de aquella incómoda irregularidad, uno de los agentes respondió con unas palabras sin mucho sentido para mí en ese momento:

• No pareces de donde dices que eres.
• Así -le increpé en tono molesto- ¿dime tú, de dónde parezco?

El agente de policía me indicó el país de donde parecía originario, algo que no me causó mucha gracia, y muy molesto me retiré de aquella sala para seguir mi viaje.  Al llegar a casa me puse a ver personas de ese país y efectivamente tenía algunos rasgos que me hacían parecerme un poco y que habían producido una gran incomodidad.  Toda esta larga introducción para decir algo concreto y sencillo: “parecerse no significa que se es igual”, se comparten rasgos, pero no es lo mismo.

No son pocas las páginas en redes sociales, tanto individuales como de grupos, en las que se habla de autismo y esquizofrenia como algo “intercambiable”, pareciera que no hacen distinción.  Me hacen pensar que sus argumentos se fundamentan en ideas de 50 años atrás o un poco más de 100 si nos vamos hasta Paul Eugen Bleuler, quien acuñó el término Esquizofrenia y también el de Autismo.

También podemos encontrar publicaciones científicas que intentan colocar al autismo y la esquizofrenia dentro de un “espectro” o un continuo (lamentablemente lo hacen desde la perspectiva de la esquizofrenia), pero abundantes son las que señalan que los rasgos comunes no constituyen el argumento necesario para considerar la unicidad de criterios para definirlos.  El problema se ha alimentado por equivocar el diagnóstico en personas adultas con Trastornos del Espectro del Autismo (TEA), pero es evidente que las manifestaciones clínicas de ambas son, en esencia, distintas.

Autismo y esquizofrenia son condiciones que tienen como sustrato el cerebro y la conducta de personas, lo único en común que tienen.

Hasta DSM-II no se diferenciaban ambas condiciones o trastornos, pero las investigaciones posteriores han puesto en evidencia las diferencias entre ambas a pesar de los solapamientos que pudiese haber en algunos aspectos, solapamientos que no dejan de ser un poco forzados.  El diagrama que anoto a continuación resumen las diferencias entre Esquizofrenia y Autismo en algunos aspectos generales de cuerdo a varios autores (Spek AA, 2010):

LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO DEL AUTISMO Y LA ESQUIZOFRENIA DE INICIO TEMPRANO: CUESTIONES GENERALES

Los TEA presentan una serie de manifestaciones generales que se han ido definiendo a lo largo de las diferentes ediciones del DSM y del CIE:

• Alteraciones cualitativas de la comunicación
• Alteraciones cualitativas de la interacción social
• Patrones estereotipados de conducta
• Patrones restrictivos de conducta

Las dos últimas pueden reunirse en una sola para constituir la conocida triada de Wing.

El cuadro va siendo evidente de manera gradual y las primeras sospechas fuertes y consistentes suelen ocurrir en el segundo año de vida.  Existe una demora del diagnóstico de hasta tres años, sin embargo, la historia, la observación de hermanos y de grupos de riesgo, nos ha permitido reconocer la presencia de signos muy tempranos que nos pueden llevar hasta manifestaciones en el primer año de vida.

La esquizofrenia, de acuerdo a algunos autores, puede verse como una entidad que afecta al neurodesarrollo (Muratori F, 2005) y cuyas manifestaciones iniciales o prodrómicas (índice de vulnerabilidad) anteceden al debut del cuadro en sí e incluyen:

• Problemas motrices
• Problemas en el desarrollo del lenguaje
• Declive cognitivo
• Dificultades en el desempeño escolar
• Disminución en las habilidades sociales y pobres relaciones interpersonales.

Equivocadamente, algunos niños con signos negativos-catatonia de la esquizofrenia, pero que aún no han desarrollado alucinaciones o pensamiento desorganizado, pueden recibir el diagnóstico de TEA (Ross C, 2014) aunque un poco forzado dado que en ellos no se observarán patrones restrictivos de conducta o alteraciones sensoriales que si pueden observarse en los niños con TEA.  Esto conduce a dos errores generales: error de diagnóstico autismo y error de diagnóstico de catatonia (Ross C, 2014)

Un cuadro en general que progresa a deterioro en la medida que transcurre el tiempo, caso contrario a los TEA que con las intervenciones apropiadas muestran tendencia a la mejoría aun cuando puedan ir apareciendo en el tiempo otras manifestaciones neuropsiquiátricas.

Varios genes presentan alteraciones (delecciones o duplicaciones) que asocian autismo y esquizofrenia: 1q21.1, 15q13.3, 16p11.2, 16p13.1, 17p12, 2q11.21 y 22q13.3 entre otros (Crespi, 2010).  Y aunque el paciente con estas anomalías puede presentar alguna de las dos condiciones, los individuos con estas anomalías cromosómicas en el contexto de un cuadro con autismo representa un subgrupo sensible al tratamiento con antipsicóticos pero sin que implique el diagnóstico de esquizofrenia, siempre dentro del contexto de la Farmacoterapia Racional y nunca bajo el contexto de medicación por protocolo que tan dañina resulta en los pacientes con autismo, tomando en cuenta también que la respuesta de las personas con TEA a estos fármacos puede ser errática y no claramente terapéutica como en la esquizofrenia.

ESQUIZOFRENIA DE INICIO EN LA INFANCIA: UNA ENTIDAD MUY RARA, CONTRARIO AL AUTISMO QUE PRESENTA ALTA PREVALENCIA.

DESDE LOS ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS SE MARCA LA DIFERENCIA.

La comparación de datos estadísticos nos permite verificar una clara diferencia entre ambas condiciones.  Desde este punto de vista no tienen, en definitiva, relación.

Se estima una prevalencia de 1 en 10.000 para la esquizofrenia en preadolescentes, la prevalencia aumenta para la edad adulta.  La mayoría de los estudios refieren una proporción de 1,5 hombres a 2,1 mujeres.  Se ha reportado mayor prevalencia en poblaciones negras o grupos étnicos minoritarios en relación a población blanca en un estudio realizado en Inglaterra (Kirkbridfe JB, 2006). 

El inicio de las manifestaciones de la esquizofrenia antes de los 13 años se considera muy raro y se asocia a peor pronóstico.  A inicio más temprano es directamente proporcional a peor el pronóstico (Loth AK, 2014).  Los casos de esquizofrenia que inician antes de los 18 años representan el 10% de la totalidad (Muratori, 2005)

En contraposición a estos datos tenemos las estadísticas propias de los TEA que difieren notablemente de las que corresponden a la esquizofrenia.

• La prevalencia de TEA ha ido en aumento y actualmente se estima que es de 1 en 68 de acuerdo a los datos del CDC. En otros países se estima prevalencia de 1 en 100 a 1 en 150.
• No distingue grupos raciales o se presentan diferencias mínimas.
• Es 4.5 veces más prevalente en varones que en niñas.
• En autismo el diagnóstico temprano se asocia a intervención más temprana y mejora del pronóstico. La edad de detección no guarda relación con el pronóstico general del niño en cuanto a severidad del cuadro.
• Las manifestaciones iniciales pueden ser detectadas en el primer año aunque son más consistentes, como lo hemos anotado anteriormente, a partir del segundo año de vida.
• La mayoría de los casos de Autismo están diagnosticados en la infancia, un porcentaje menor escapa a esta edad para esperar diagnósticos más tardíos que pueden incluso realizarse en la vida adulta.

HAGAMOS UN CUADRO COMPARATIVO DE LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Esquizofrenia	Autismo
Ideas delirantes	No se han demostrado en autismo
Alucinaciones	No se han demostrado en TEA. De hecho, la descripción inicial de Kanner, Asperger o Eisemberg anota la presencia de alucinaciones en la población que evaluaron. Lacan si hace mención a la presencia de alucinaciones. Se ha introducido el término alucinación negativa definida como la falta de percepción de ciertos estímulos reales, pero no resulta válido o del todo posible para aplicar a la población con TEA.
Lenguaje desorganizado (incoherencia, descarrilamiento)	Un porcentaje significativo de la población es pre-verbal (o no-verbal). En quienes desarrollan lenguaje pueden observarse diversas alteraciones cualitativas del mismo.
Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado. Se presentan asociadas a alteraciones del pensamiento, del afecto o la conciencia. Incluye entre sus distintas manifestaciones: ecolalias, estereotipias, impulsividad, manierismos, mutismo, aversión, bloqueo, etc.	Las anormalidades motrices de los TEA (estereotipias) se presentan en el paciente plenamente consciente y en contacto con su entorno. De hecho las condiciones del entorno pueden precipitar su presentación y ocurren, generalmente, como una forma de compensar los estímulos externos y recuperar el control interior. Este es, en parte, una característica que pudiera considerarse compartida entre los dos trastornos aunque en la práctica clínica es posible distinguirlas si se valora todo el contexto y la historia.
Síntomas negativos: aplanamiento afectivo, alogia o abulia. El aplanamiento afectivo implica disminución de la expresividad emocional ante una experiencia que debería generar una respuesta. La alogia se refiere a ausencia de espontaneidad y disminución en la conversación. Abulia se refiere a falta de voluntad o iniciativa que oscila desde la apatía al mutismo cinético.	En general no forman parte de las manifestaciones observadas en los Trastornos del Espectro del Autismo. No se manifiestan como “ausencias” sino como alteraciones cualitativas que pueden afectar el lenguaje, la socialización-reciprocidad social en diferentes grados.
Síntomas prodrómicos y síntomas residuales. Algunas investigaciones señalan la presencia de manifestaciones sutiles mucho antes del debut de los primeros signos claros de Esquizofrenia, es decir que pareciera no existir una “total normalidad” previa. Los resultados en relación a esto han sido poco concluyentes o contradictorios.	No hay pródromos ni manifestaciones residuales porque el TEA es una condición permanente, es decir no resuelve en ningún momento de la vida del paciente aunque su funcionamiento general puede mejorar notablemente con intervención oportuna y apropiada.
Está incluido dentro del apartado de Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos en el DSM-5. Incluye: a) Esquizofrenia b) Trastorno esquizofreniforme c) Trastorno esquizoafectivo d) Trastorno delirante e) Trastorno psicótico breve f) Trastorno psicótico compartido g) Trastorno psicótico debido a enfermedad médica h) Trastorno psicótico inducido por substancias i) Trastorno psicótico no especificado. Recientemente se ha evidenciado que la Esquizofrenia de inicio temprano es un trastorno del neurodesarrollo (Muratori, 2005)	Incluido dentro de los Trastornos del Desarrollo en el DSM-5. Es un trastorno unitario, sin subdivisiones o trastornos relacionados de acuerdo a la nueva clasificación. Si se contemplaba en el DSM-IV y se contempla en el CIE-10.
Riesgo de suicidio en 5 a 11% en los cuadros de inicio en la infancia. 10% de los adultos cometen suicidio (Loth AK, 2014)	Generalmente no se asocia al TEA en sí mismo sino a sus posibles comorbilidades como la ansiedad o depresión (Richa S, 2014). El riesgo es mayor en la población TEA de alto funcionamiento o en los pacientes con Síndrome de Asperger.
Algunos rasgos psicóticos como alucinaciones auditivas, desorganización del pensamiento, paranoia, megalimanía, etc. se interpretan en términos de disregulación-hiperdesarrollo del lenguaje, teoría de la mente y concepto de sí mismo (Crespi B, 2008).	El desarrollo de la teoría de la mente es uno de los puntos de discusión en los TEA con aportes que van desde explicarlos como una carencia de la misma hasta reconocer diversos grados de desarrollo. Por otro lado, el desarrollo del lenguaje, sus alteraciones cualitativas, son precisamente parte del diagnóstico de TEA.
Se considera al cuadro en general como un estado cortical hipogutamatérgico.	Los TEA parece corresponden a estados corticales hiperglutamatérgicos (Crespi, 2010)

Algunas definiciones anotadas en este cuadro fueron tomadas de la página de la Clínica Universitaria de Navarra.

ANOTACIONES ADICIONALES: A MANERA DE UNA LLUVIA DE IDEAS FINALES.

• La prevalencia de Esquizofrenia en la población con TEA no es más alta que en la población general.
• Lacan afirmó en 1975 lo siguiente: “los autistas se escuchan ellos mismos, que escuchan muchas cosas y esto desemboca en la alucinación, que tiene un carácter más o menos vocal”. En definitiva, considero que algunas escuelas psicoanalistas, no todas, deben revisar su concepto sobre los TEA o desprenderse de la inclusión de los mismos dentro de las psicosis infantiles.  ¿Cómo pudo llegar Lacan a esta conclusión en el caso de pacientes con autismo no verbales?  Algunos autores han utilizado las entrevistas de personas con autismo de muy alto funcionamiento como Temple Gardin para reafirmar las ideas de Lacan y tratar de dar con el punto de encuentro entre autismo y esquizofrenia, pero la verdad es que parece un retorcimiento de las opiniones haciéndole decir lo que no dice.
• Relacionar autismo y esquizofrenia es algo que tanto Kanner como Eisenberg no aceptaron bajo el siguiente argumento: “la historia, el inicio temprano y el curso distinguen el autismo de la esquizofrenia en niños mayores, con la que probablemente esté relacionada de manera genérica”. Aunque Kanner lo considerara, en un determinado momento, como una forma o subtipo de la esquizofrenia algo a lo que posteriormente renunció en favor de considerarlos condiciones distintas y separadas (Crespi B, 2010)
• Algunos pacientes con TEA muestran aumento del volumen cerebral a expensas, fundamentalmente, del aumento de la substancia blanca. Situación contraria ocurre en la Esquizofrenia en la que se observa reducción del volumen cerebral a expensas de adelgazamiento de la corteza o reducción del crecimiento del volumen en general (Crespi B, 2010)

LA RESOLUCIÓN DEL ERROR, CONCLUSIÓN FINAL:

La resolución de este error radica en dos actos: revisar y actualizar la información que se dispone.  No podemos seguir afincados en una visión propia del DSM-II o en la del psicoanálisis clásico, las escuelas psicoanáliticas han evolucionado acomodándose a los aportes que la neurociencia realiza aceleradamente en los últimos veinte a treinta años; actualmente utilizamos el DSM-5 y en este manual se marca clara distinción entre los dos trastornos.

Considero que es pertinente ir y revisar los diagnósticos de Esquizofrenia para determinar cuántos de estos casos, especialmente de adultos, corresponden en realidad a Trastornos del Espectro del Autismo.  Lo contrario, es decir revisar cuántos con diagnóstico de TEA en realidad tienen Esquizofrenia, parece ser más fácil de descartar.

BIBLIOGRAFÍA

• Crespi B, Badcock C. Psychosis and autism as diametrical disorders of the social bran.  Behavioral Brain Science 2008; 31; 241-261.
• Crespi B, Stead P, Elliot M. Comparative genomics of autism and schizophrenia.  PNAS 2010; 107: 1736-1741.
• Kirkbridge Jb, Fearon P, Morgan C, Dazzan P, et al. Heterogeneity in incidence rates of schizophrenia and other psychotic síndromes.  Archives of Geneti Psychiatri 2006; 63 (3): 250-258.
• Loth AK, Pataki C, Dunn DW. Childhood-Onset Schizophrenia.  Medscape, 2014. http://emedicine.medscape.com/article/914840-overviewÚltimo acceso abril 10, 2017.
• Muratori F, Salvadori F, Arcangelo GD, Viglione V, Pichi L. Childhood psychopathological antecedentes in early onset schinophrenia.  European Journal of Psychiatry 2005; 20: 309-314.
• Richa S, Fahed M, Khoury E, Mishara B. Suicide in autism spectrum disorders.  Archives of Suicide Research 2014; 18 (4): 327-339.
• Ross C. Problems with autism, catatonia and schizophrenia in DSM-5.  Schizophrenia Research 20014; 158: 264-265.
• Spek AA, Wouters SGM. Autism and Schisoprhenia in hibh functioning adults: behavioral differences and overlap.

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