¿Cómo saber si un tratamiento tiene evidencia científica?

 ¿Qué necesitamos para que un tratamiento se pueda recomendar desde el punto de vista de la rehabilitación clínica?

Según la «OEI» (2015), un tratamiento es un conjunto de medios que se utilizan para aliviar o curar una enfermedad, llegar a la esencia de aquello que se desconoce o transformar algo.

En este caso, la noción de tratamiento suele usarse como sinónimo de terapia. Puede tratarse de un conjunto de medios de cualquier clase: Quirúrgicos, fisiológicos, farmacológicos, etc, (entre los que podemos incluir los ambientales, los conductuales, los físicos u otros). Su objetivo es paliar o curar los síntomas detectados a través de un diagnóstico.

Para que se pueda recomendar un tratamiento necesitamos investigaciones de calidad que apoyen su recomendación. Es decir, un determinado tratamiento es recomendable si hay evidencia científica que apoye su utilización.

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de investigadores liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canadá (Evidence-Based Medicine Working Group, 1992). Estos autores realizaron una propuesta que permitía analizar el nivel de calidad de las investigaciones y realizar distintos grados de recomendación. A partir de este momento muchos grupos de investigación e instituciones han realizado sus propuestas incluyendo los niveles de evidencia en función de la calidad de las investigaciones y los consecuentes grados de recomendación.

Actualmente se han identificado más de cien herramientas, 19 sistemas para evaluar la calidad y 7 para graduar las recomendaciones. La forma de expresar los niveles de evidencia y grados de recomendación es totalmente dispar entre las escalas publicadas (aun evaluando el mismo estudio y diseño metodológico), presentando diferencias en los criterios de graduación, reproducibilidad e interpretación de los grados de recomendación, lo que puede confundir e incrementar la incertidumbre en el momento de tomar una decisión clínica (Aguilera et al., 2014).

Con el fin de realizar una propuesta de consenso internacional, a partir del año 2000 se creó GRADE (The Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation/Clasificación de la Evaluación, Desarrollo y Valoración de las Recomendaciones). En la actualidad el grupo de trabajo GRADE está compuesto por 161 científicos distribuidos por todo el mundo y es apoyada por muchas instituciones internacionales, entre ellas la OMS (Aguayo-Albasini, Flores-Pastor, & Soria-Aledo, 2013).

Este grupo ha propuesto una serie de criterios necesarios para hacer juicios sobre la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación. El sistema GRADE basa su decisión fundamentalmente en el análisis de los siguientes aspectos:

1. Diseño del estudio: el diseño del estudio se refiere al tipo de diseño metodológico, que en términos generales se clasifica en ensayo aleatorizado o ensayo de tipo observacional.
2. Calidad del estudio: la calidad del estudio hace referencia a los métodos utilizados y a su realización. En los ensayos aleatorizados hay que tener en cuenta el ocultamiento de la asignación, el cegamiento y el seguimiento, etc.
3. Consistencia: la consistencia se refiere a la similitud en las estimaciones del efecto entre los estudios. Diferencias entre la dirección del efecto, su magnitud e importancia ayudan a determinar si hay una inconsistencia importante.
4. Evidencia directa o indirecta: la evidencia directa o indirecta indica hasta qué punto los sujetos, las intervenciones y las medidas de resultado de los estudios son similares a las de nuestro interés.

El análisis de estos parámetros permite establecer distintos niveles de calidad de la evidencia que hacen referencia a la confianza que tenemos de que el tratamiento responda a los efectos esperados:

El sistema GRADE establece las recomendaciones basándose en una serie de consideraciones (Aguayo-Albasini, Flores-Pastor, & Soria-Aledo, 2013):

• 1) Balance entre riesgos y beneficios
• 2) La calidad metodológica de los estudios
• 3) Los valores y preferencias de los pacientes.

Tras estas consideraciones, el grado de recomendación está simplificado respecto a otras clasificaciones.

Finalmente, de forma simple, las recomendaciones se gradúan de forma binaria en: fuertes (grado 1) o débiles (grado 2), bien a favor, bien en contra.

1 . – CALIDAD DE LA EVIDENCIA: GRADE

 (The Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation/Clasificación de la Evaluación, Desarrollo y Valoración de las Recomendaciones)

2 . – GRADO DE RECOMENDACIÓN

LOS ENSAYOS CLÍNICOS

Es imprescindible que la recomendación de un tipo de tratamiento se base en una evidencia científica de calidad ¿Pero cuales son los estudios científicos de mayor calidad? Sin duda los ensayos clínicos.

La OMS define un ensayo clínico como aquel estudio de investigación que asigna de manera prospectiva participantes humanos o grupos de humanos a una o más intervenciones sanitarias a fin de evaluar los efectos en los resultados sanitarios. Un ensayo clínico también puede hacer referencia a un ensayo clínico de intervención. Las intervenciones incluyen, pero no se limitan a, fármacos, células y otros productos biológicos, procedimientos quirúrgicos, procedimientos radiológicos, dispositivos, tratamientos conductuales, cambios en el proceso de atención, atención preventiva, etc. Esta definición incluye ensayos de fase I a fase IV. (OMS, 2017).

El Texas Heart Institute, (2016) señala que hay cuatro tipos de ensayos clínicos: 1) Ensayos clínicos para evaluar nuevos de tratamiento; 2) Ensayos clínicos para encontrar maneras de prevenir las enfermedades; 3) Ensayos clínicos para evaluar maneras de detectar o diagnosticar las enfermedades; y 4) Ensayos clínicos para encontrar maneras de mejorar la vida de las personas que viven con una enfermedad o problema de salud

Los ensayos clínicos a menudo combinan varios aspectos diferentes a fin de asegurar que los resultados no estén sesgados (es decir, que los propios investigadores u otras circunstancias no hayan influido en los resultados). Los mejores ensayos clínicos son prospectivos, aleatorios, cruzados y doble ciego.

– Prospectivo significa que los pacientes se identifican y que se les realiza un seguimiento durante un espacio de tiempo.

– Aleatorio: los sujetos se agrupan al azar típicamente dividiéndose en un grupo de tratamiento y un grupo placebo o grupo de control.

– Cruzado: Los sujetos reciben tanto el tratamiento como un placebo en diferentes etapas del ensayo clínico.

– Doble ciego: Significa que ni los sujetos del experimento ni el investigador saben quienes están recibiendo el tratamiento o el placebo.

            Karlberg & Speers (2010) señalan a existencia de las siguientes fases en el proceso de desarrollo de los ensayos clínicos:

• Fase 0: Estudios exploratorios preclínicos se estudia en unos pocos sujetos sanos la viabilidad de un tratamiento sometiendo a situación experimental en dosis muy bajas y ayudando a perfilar como debe administrarse el tratamiento en la Fase I
• Fase I: Ensayos de Fase I estudian si un tratamiento nuevo es seguro y busca el mejor modo de administrarlo. Normalmente incluyen de 15 a 30 pacientes que se dividen en grupos pequeños. Estos grupos se denominan cohortes. Se va introduciendo modificaciones en el tratamiento para ver como responden en las variables estudiadas tras el tratamiento.
• Fase II: Se estudia si un determinado y tratamiento tiene un efecto favorable sobre un trastorno o una variable relacionada con ese trastorno y también se observan los efectos secundarios que pudiera ocasiona el mismo.
• Fase III: Se estudia si un tratamiento nuevo es mejor que un tratamiento estándar.
• Fase IV: Continuar estudiando los efectos secundarios de un tratamiento nuevo. Se busca más información sobre los beneficios y efectos secundarios a largo plazo.

Hay que hacer notar que el diseño experimental que representa el gold standard de la evidencia científica es el ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, con tratamiento cruzado y a doble ciego. No obstante, es posible que existan algunos problemas que no se puedan resolver con diseños experimentales con medición de variables objetivas. Por ejemplo, la iniciativa GRADE contempla el análisis de la calidad de la evidencia la opinión de los expertos clínicos y de los propios pacientes a cerca de los beneficios de un determinado tratamiento, así como el análisis de la relación costos/beneficios. Dar respuesta a estos problemas exige diseños de investigación diferentes.

Por tanto otros diseños de investigación que pueden apoyar los resultados de los ensayos clínicos pueden ser los siguientes (APA, 2005): La observación clínica permite que se establezcan nuevas formas de comprensión sobre el tema a estudiar; la investigación cualitativa puede usarse para describir la subjetividad, las experiencias vividas de los/as participantes, los estudios experimentales de caso único para situaciones en los que las poblaciones de estudio son pequeñas o muy pequeña; la investigación etnográfica de salud pública está enfocada en la viabilidad, utilización y aceptación de las intervenciones así como la búsqueda de sugerencias para maximizar su utilidad en un contexto dado; y, los estudios de efectividad en escenarios naturales son buenos para evaluar la validez ecológica de los tratamientos.

Como se ha señalado, el patrón gold standard que representan los ensayos clínicos no solo abarcan a la investigación de las intervenciones basadas en fármacos u otros tratamientos de tipo biológico, también se refiere a los tratamientos de tipo físico o conductuales.

La Asociación Americana de Psicología, entiende que la determinación de la eficacia de un tratamiento viene avalada por la presencia de tres criterios: a) estar respaldado por la existencia de dos o más estudios rigurosos de investigadores distintos con diseños experimentales intergrupales; b) contar con un manual de tratamiento claramente descrito; y c) haber sido puesto a prueba en una muestra de pacientes inequívocamente identificados con arreglo a los criterios diagnósticos del DSM-5 o de la CIE 11.

(Echeburúa, Gargallo, & Salaberría, 2010), retomando una propuesta clásica que Seligman realizó en 1995, señalan en la siguiente tabla las condiciones necesarias para un ensayo clínico. Como puede observarse, ahora haciendo referencia a la intervención de tipo psicológico, hay una coincidencia absoluta respecto a las exigencias de la Fase III para los ensayos clínicos médicos.

Tabla: Requisitos convenientes en los ensayos clínicos sobre la eficacia de tratamientos

* Asignación aleatoria de los pacientes (no sujetos análogos) a las condiciones experimentales y de control. Mínimo de 30 sujetos por cada modalidad terapéutica.

* Evaluación detallada con arreglo a criterios diagnósticos operativos del DSM-5 o CIE 11. Medidas de evaluación múltiples.

* Entrevistadores ciegos respecto al grupo de tratamiento asignado al paciente evaluado

* Ensayo clínico concurrente (los tratamientos en las distintas condiciones se aplican al mismo tiempo) y prospectivo (proyectado de ahora en adelante, no con datos anteriores).

* Exclusión de pacientes con trastornos múltiples.

* Tratamientos claramente descritos y estandarizados

* Fijación de un número determinado de sesiones.

* Seguimiento de los pacientes a largo plazo (al menos, 12 meses).

Teniendo en cuenta algunas de las propuestas de clasificación de la evidencia científica utilizadas con frecuencia en nuestro país, tales como la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, los criterios de clasificación de la Agència d’Avaluació de Tecnología Médica (AATM) de la Generalitat de Catalunya, la guía del National Institute for Health and Clinical Excellence del Reino Unido y las recomendaciones de GRADE, presentamos una propuesta integradora en la tabla que aparece más abajo que permite obtener una idea del nivel de evidencia y del grado de recomendación de los resultados obtenidos en las distintas fases de desarrollo de los ensayos clínicos.

ENSAYOS CLÍNICOS: FASES, PROPÓSITOS Y NIVELES DE EVIDENCIA
Fases	Propósitos	Sujetos	Métodos	Nivel de evidencia	Grado de recomen-dación
Fase 0	Estudios exploratorios preclínicos se estudia en unos pocos sujetos sanos la viabilidad de un tratamiento sometiendo a situación experimental en dosis muy bajas y ayudando a perfilar como debe administrarse el tratamiento en la Fase I	Pocos sujetos	Estudios descriptivos de casos únicos. Casos únicos sin control. Observaciones conductuales sin control. Registros anecdóticos. Observación clínica.	Pobre	No se recomienda ni se desaprueba
Fase I	Ensayos de Fase I estudian si un tratamiento nuevo es seguro y busca el mejor modo de administrarlo. Normalmente incluyen de 15 a 30 pacientes que se dividen en grupos pequeños. Estos grupos se denominan cohortes. Se va introduciendo modificaciones en el tratamiento para ver como responden en las variables estudiadas tras el tratamiento.	Normalmente incluyen de 15 a 30 sujetos sanos o pacientes que se dividen en grupos pequeños o Cohoortes.	Estudios de cohortes. Estudios de casos y controles. Estudios retrospectivos controlados no aleatorizados Estudios cuasi experimentales. Correlacionales.  Etc.	regular	Recomendación favorable pero no concluyente
Fase II	Se estudia si un determinado y tratamiento tiene un efecto favorable sobre un trastornos o una variable relacionada con ese trastorno y también se observan  los efectos secundarios que pudiera ocasiona el mismo	Una muestra media en este caso siempre de pacientes. Podriamos decir que entre 30 y 100 sujetos	Ensayo controlado aleatorizado y a doble ciego con escaso sesgo. Si  hubiera sesgos potenciales pasa al nivel anterior	Moderada	Recomendacion favorable
Fase III	Se estudia si un tratamiento nuevo es mejor que un tratamiento estándar.	Muestra representativa de la población. pueden incluir cientos a miles de pacientes por todo el país o el mundo.	Ensayo controlado aleatorizado, con tratamiento cruzado y a doble ciego con escaso sesgo. Si hubiera sesgos potenciales pasa al nivel anterior	Buena	Recomedacion muy favorable
APROBACIÓN POR PARTE DE AGENCIAS INTERNACIONALES DE SALUD
Fase IV	Continuar estudiando los efectos secundarios de un tratamiento nuevo. Se busca más información sobre los beneficios y efectos secundarios a largo plazo.	Muestra de población grandes	Estudios de seguimiento	Buena	Se mantiene la recomendación salvo contraindicaciones
Nota: Cuando las poblaciones de estudios son muy pequeñas, o cuando es imposible contar con muestra grandes, es materialmente imposible recurrir a ensayos aleatorizados en fase II o III, por lo que se recomienda la utilización de estrategias metodológicas adecuadas para la ocasión tales como los estudios experimentales de caso único.

Las guías de buenas prácticas para personas con trastornos del espectro del autismo se basan en los criterios de análisis y clasificación expuestos con anterioridad y son en nuestra opinión de obligada referencia para todas aquellas personas comprometidas en la orientación de tratamientos basados en la evidencia científica.

Algunas guías específicas para personas con trastornos del autismo son las siguientes:

1. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos del Espectro Autista en Atención Primaria. Ministerio de Sanidad y Politica Social. 2009. http://s525459985.mialojamiento.es/wp-content/uploads/2016/12/gpc-autista.pdf
2. Evaluación de las intervenciones sobre los Trastornos del Espectro del autismo de Research Autism. http://www.researchautism.net/autism-interventions/introduction-autism-interventions
3. Autism Spectrum Disorders: Guide to Evidence-based Interventions. Missouri, 2012. http://autismguidelines.dmh.mo.gov/documents/Interventions.pdf
4. Guía the FPG Child Development Institute at University of North Carolina at Chapel Hill. Muy interesante porque cuenta con módulos de formación certificables. http://autismpdc.fpg.unc.edu/evidence-based-practices
5.  Guía para intervenciones con evidencia para atención temprana. Universidad de Melbourne. https://www.ndis.gov.au/html/sites/default/files/Early%20Intervention%20for%20Autism%20research%20report.pdf
6.  Guías de Autismo Europa. http://www.autismeurope.org/about-autism/international-asd-guidelines/

Referencias:

1. Aguayo-Albasini, J. L., Flores-Pastor, B., & Soria-Aledo, V. (2013). Sistema GRADE: clasificación de la calidad de la evidencia y graduación de la fuerza de la recomendación. Cirugía Española, 92(2), 82-88. https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2013.08.002
2. Aguilera, R., Zafra, E., Rojas, C., Aguayo, G., Sánchez-León, D., & Aguilera, T. (2014). Niveles de evidencia y grados de recomendación (I): hacia la perspectiva GRADE. Revista de la Sociedad Española del Dolor, 21(2), 92-96. https://doi.org/10.4321/S1134-80462014000200006
3. APA. (2005). Report of the 2005 Presidential Task Force on Evidence-Based Practice (p. 28). USA: American Psychological Association. Recuperado a partir de https://www.apa.org/practice/resources/evidence/evidence-based-report.pdf
4. Echeburúa, E., Gargallo, P. de C., & Salaberría, K. (2010). Efectividad de las terapias psicológicas : un análisis de la realidad actual. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 15(2), 85-99. https://doi.org/10.5944/rppc.vol.15.num.2.2010.4088
5. Evidence-Based Medicine Working Group. (1992). Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA, 268(17), 2420-2425.
6. Karlberg, J., & Speers, M. A. (2010). Revisión de ensayos clínicos: una guía para el Comité de ética. Hong Kong SAR, RP de China, y Washington, DC, Estados Unidos: Centro de ensayos clínicos, Universidad de Hong Kong Hong Kong SAR, RP de China  & Asociación de Acreditación de los Programas de Protección para la Investigación en Seres Humanos Washington, DC, EE. UU. Recuperado a partir de https://www.yumpu.com/es/document/view/12979474/revision-de-ensayos-clinicos-una-guia-para-el-comite-de-etica
7. OMS. (2017). Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos. Recuperado 27 de abril de 2017, a partir de http://www.who.int/ictrp/es/
8. Organizacion de Estados Iberoamericanos para la Educacion la Ciencia y la Cultura. (2015). Recuperado 30 de abril de 2017, a partir de http://www.oei.es/historico/noticias/spip.php?article14837&debut_5ultimasOEI=15
9. Texas Heart Institute. (2016). ¿Qué es un ensayo clínico? – Instituto del Corazón de Texas (). Recuperado 27 de abril de 2017, a partir de http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/FAQ/clinical_trials_span.cfm

ACERCA DEL AUTOR:

Andrés García Gómez

Universidad de Extremadura, Cáceres

Facultad de Formación del Profesorado de Cáceres y EOEP Específico de Atención al Alumnado con TEA de Cáceres