disforia - Autismo Diario

Entre el Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) y el autismo hay muchos solapamientos. Esto hace que muchas personas con TLP sean diagnosticadas con autismo, o al revés. Cuando hablamos de diagnóstico en adultos esto es muy relevante, ya se dan muchos casos de diagnóstico equivocado debido a que, o bien recurrieron al autodiagnóstico, o a un profesional poco cualificado. En la actualidad se están viendo cada día más casos de personas adultas que reciben su primer diagnóstico y en demasiadas ocasiones este diagnostico está equivocado. Esto puede ser un problema para quienes reciben un diagnóstico erróneo, ya que hoy en día el autismo es como un cajón de sastre donde todo cabe. Esto ha generado un sobrediagnóstico de autismo principalmente en adultos, generalmente realizado por profesionales con problemas a la hora de realizar diagnósticos certeros. Pero tan malo es que a alguien le den diagnóstico de autismo cuando tiene Trastorno Límite de la Personalidad como al revés. Acudir a especialistas en diagnóstico diferencial y con experiencia es fundamental. En este artículo solo vamos a tratar aspectos ligados al autismo de bajas necesidades de apoyo o TEA grado 1según la definición del DSM-5. Es decir, cuando no concurren problemas severos de lenguaje ni cognitivos. De hecho, toda la bibliografía citada siempre deja claro que, en el caso de personas con autismo, no se daban problemas de comunicación o problemas cognitivos. Aunque sí recibían algún tipo de apoyo psiquiátrico o psicológico. Pero además hay otra pregunta, ¿se pueden dar ambos a la vez? Pues sí, habrá casos donde se solapen ambos diagnósticos, pero antes veamos ¿Qué es el Trastorno Límite de la personalidad? El Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) se caracteriza principalmente por la dificultad de la persona a la hora de regular adecuadamente sus emociones. Esta dificultad provoca cambios acusados en el estado de ánimo, impulsividad e inestabilidad, problemas de autoimagen y relaciones interpersonales inestables. Pueden darse intentos frenéticos para evitar situaciones de abandono real o imaginario. El resultado combinado puede manifestarse en conductas destructivas, tales como autolesiones, o ideación o intentos de suicidio. Según el DSM-5 el Trastorno Límite de la Personalidad se encuentra dentro de trastornos de la personalidad y lo define así: Trastorno de la personalidad límite 301.83 (F60.3) Patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y de los afectos, e impulsividad intensa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los hechos siguientes: Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado. (Nota: No incluir el comportamiento suicida ni de automutilación que figuran en el Criterio 5.) Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una alternancia entre los extremos de idealización y de devaluación. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (p. ej., gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios). (Nota: No incluir el comportamiento suicida ni de automutilación que figuran en el Criterio 5.) Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o comportamiento de automutilación. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo (p. ej., episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas horas y, rara vez, más de unos días). Sensación crónica de vacío. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (p. ej., exhibición frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes). Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves Trastorno Límite de la Personalidad y los solapamientos con el autismo En el TLP y en el autismo se dan problemas en las interacciones sociales, en el control de las emociones y en la percepción social de lo que nos rodea. En muchas ocasiones saber discernir si estos problemas corresponden al autismo o al trastorno límite de la personalidad puede ser complejo para el profesional del diagnóstico. Revisar la literatura al respecto 1 puede ser de utilidad a la hora de afrontar un diagnóstico diferencial. Porque, aunque la problemática perceptible sea similar, quizá el abordaje de ésta será diferente, hecho que hace relevante saber dar los pasos adecuados en el proceso diagnóstico. Aunque no está claro la naturaleza de estos solapamientos, la verdad es que existen 2. Pero es importante que no se dé una incertidumbre diagnóstica. Quizá sea el movimiento para dar visibilidad al autismo el que ha animado a muchas personas a intentar ponerle “un nombre” a sus diferencias. Y claro, en muchas ocasiones es muy fácil identificarse con el autismo, dadas las similitudes existentes. Los efectos ligados a los trastornos de la personalidad suelen empezar a desarrollarse en la pubertad y adolescencia, mientras que en el autismo es de nacimiento. Es decir, que muchos factores compartidos presentan una diferencia entre ambos, y es el momento de su aparición. Lamentablemente hay muy poca literatura de calidad al respecto 3, y es que según los parámetros diagnósticos de los trastornos de la personalidad, un muy alto porcentaje de personas con autismo van a cumplir con los criterios diagnósticos para un trastorno de personalidad. No queda muy claro si en este caso hablamos de efectos comórbidos o de un efecto directo del autismo. Esto es, de momento, una incógnita. En el ámbito de las relaciones sociales vemos como el deterioro que presentan tanto el TLP como el autismo son muy similares. Las diferencias son muy sutiles, y es estadísticamente más probable que esto se de en mujeres. Vemos también como en el TLP se dan problemas de identidad sexual (disforia de género), de identidad personal, episodios de ira, pérdida de control de las emociones, bloqueos emocionales y comportamientos lesivos y autolesivos. Y esto también es frecuente en el autismo. Sin embargo, en lo referido a la disforia de género, algunos especialistas apuntan a que estos problemas de identidad sexual son más comunes en el TLP que en el autismo. Quizá este sea un factor importante para contemplar a la hora del diagnóstico diferencial. Por ejemplo, características como la entonación plana, los cambios mínimos en la expresión facial y el uso reducido de gestos emocionales (todos los cuales pueden estar asociados con autismo) también podrían conceptualizarse como "frialdad emocional, desapego o afectividad plana", que es uno de los criterios enumerados para el trastorno de la personalidad esquizoide. Este es uno de los muchos ejemplos que podrían conducir a una atribución errónea de sintomatología entre autismo y los trastornos de la personalidad. Otro de los solapamientos que se dan corresponden a los intereses restringidos y comportamientos repetitivos. Incluyendo estereotipias y conductas tendentes a la obsesión. Este perfil suele asociarse correctamente con el autismo, pero también lo vamos a encontrar en los trastornos de la personalidad. Uno de los pocos trabajos que buscaron los solapamientos entre los trastornos de personalidad y autismo 4 encontró qué entre el grupo con autismo (siempre de bajas necesidades de apoyo) y el grupo con trastornos de la personalidad, en ambos entendían sus diferencias como rasgos de personalidad propios. Por ejemplo, en el caso de trastorno de la personalidad narcisista, es muy común ver una gran facilidad de expresión y de enfrentamiento a entornos sociales, ya sea dar una charla a un grupo de personas, una conferencia o hablar frente a una cámara. Mientras que en el grupo de autismo esto es en la mayoría de las ocasiones un proceso muy complejo de realizar, todo un desafío, que para lograrlo implicaba horas y horas de entrenamiento. Otro aspecto es el referido a la empatía. En autismo durante mucho tiempo se afirmó que las personas con autismo tenían poca empatía, hoy sabemos que esto no es así, de hecho, en ocasiones nos encontramos con justo lo contrario, un efecto de superempatía. Este problema en la gestión emocional relacionada con la empatía es muy común en autismo, pero es otro de los factores relevantes en los trastornos de la personalidad, aunque aquí hay muchos matices. La alteración en la gestión emocional es similar pero la forma de abordar la empatía es diferente. Incluso en ocasiones esta apenas existe, o está severamente alterada en algunos trastornos de personalidad. En lo referido a la ideación suicida, en el autismo está muy ligada a los estados de depresión y ansiedad, es decir, es algo más ligado al entorno. La agresividad del entorno es la que produce los estados de alerta, ansiedad, depresión que conducen a la ideación suicida. Mientras que en los trastornos de la personalidad esto no siempre es así, proviene más de un efecto endógeno y de una alteración severa de la realidad que les rodea. En lo referido a las autoagresiones, en el autismo es frecuente encontrar que crisis ligadas a saturación sensorial conducen a conductas autolesivas, una forma de romper con la sobrecarga sensorial. Sin embargo, en los trastornos de personalidad es más frecuente que las conductas autolesivas estén ligadas a llamadas de atención, aspectos de naturaleza afectiva y cognitiva. Uno de los aspectos más diferenciadores entre el autismo y los trastornos de personalidad fue precisamente la personalidad. En las personas con autismo, los rasgos de personalidad son constantes y acorde a la persona, mientras que, en el caso de los trastornos de la personalidad, estos rasgos presentan fluctuaciones. Quizá suene a perogrullo, pero por eso son trastornos de la personalidad, y es que ésta, está alterada. Por ejemplo, en autismo es común encontrar una personalidad mucho más introvertida, mientras que en los trastornos de la personalidad esto no es un factor determinante. Otro aspecto de relevancia es la sociabilidad. En autismo es común encontrar una conducta que puede entenderse como antisocial, aunque en realidad es más de tipo evitativo. Mientras que en los trastornos de la personalidad esto puede ser altamente variable, desde una conducta absolutamente antisocial permanente, a una necesidad social que genera fuertes procesos de ansiedad por la incapacidad manifiesta de gestionar bien las situaciones. Por ejemplo en el trastorno de la personalidad narcisista esto es muy relevante. Pero no podemos obviar lo que ya reseñé previamente, y es que muchas personas con autismo van a presentar patrones sólidos para tener un diagnostico de trastorno de la personalidad 5 pero al revés debe ser menos evidente. Es decir, que podemos observar de forma más evidente trastornos de personalidad en personas con autismo que autismo en personas con trastornos de la personalidad. Otro de los solapamientos es el pensamiento absoluto, de blanco o negro. Donde una persona con autismo, debido también a su rigidez e inflexibilidad, podrá dar por terminada una relación para siempre porque se dio un desacuerdo importante. Y le será complicado pensar en una reconciliación. Esto también es común en los trastornos de la personalidad, con el pequeño detalle asociado de emociones muy negativas, odio, ira, …, hacia esa persona. ¿En qué se diferencian los trastornos de personalidad del autismo? Aunque en los solapamientos ya se intentó manifestar las diferencias sutiles, veamos ahora las que no son tan sutiles 6. Rasgos más comunes en el autismo Problemas sensoriales: hipersensibilidad (o hiposensibilidad) al sonido, la vista, el gusto, el olfato o el tacto. Estereotipias y autoestimulación: uso de estímulos sensoriales (incluido el movimiento del cuerpo) para regularse uno mismo, como escuchar repetidamente la misma canción, rodearse de un olor particular o moverse nerviosamente. Honestidad: veraz hasta la exageración, incluso en situaciones en las que se alienta o se espera discreción. Intereses especiales: conocimiento profundo y entusiasmo por un pasatiempo/tema en particular, en muchas ocasiones de forma obsesiva. Lenguaje corporal neurodivergente: dificultad para mantener el contacto visual, más o menos expresiones faciales. Interpretación literal: dificultad para entender la implicación, sarcasmo, precisión en el uso del lenguaje. Batería social corta: preferir el tiempo a solas o sentirse abrumado/agotado por la interacción social. Rasgos más comunes en el trastorno límite de la personalidad Trauma infantil: antecedentes de abuso o negligencia significativa. Labilidad emocional: bien en un momento y luego profundamente deprimido o enojado al siguiente. Mayor sensibilidad: mayor sensibilidad a los desaires o amenazas percibidas. Inestabilidad de la personalidad: cambios frecuentes de valores, aficiones, opiniones, relaciones, etc. Suicidio crónico: ataques frecuentes de depresión severa, autolesiones y/o amenazas de suicidio. Sentimientos persistentes de vacío: intentos de “llenar el hueco” con sustancias, sexo casual, etc. Problemas de identidad propia y sexual. Hay que ser muy prudente con un detalle, y es la capacidad mimética de las personas con trastornos de personalidad. No confundir con el camuflaje en el autismo, que es otra cosa. Por ejemplo, una persona que decida que lo que le conviene es un diagnóstico de autismo, aprenderá todo sobre el autismo y se comportara como tal, al menos a ojos no experimentados. Tal y como se comentó previamente, la personalidad de la persona con autismo suele ser sólida, mientras que las personas con trastornos de la personalidad van probando diferentes tipos para ver con cual acomodan mejor. Esto puede complicar mucho el proceso diagnóstico, y en el caso de personas con perfil psicópata narcisista puede ser incluso un riesgo para quien haga el diagnóstico, ya que, en caso de no dar el diagnóstico solicitado, es decir, saber desenmascarar el perfil psicópata narcisista, no hay que obviar los riesgos asociados a la venganza que esta persona emprenderá. Diagnóstico y mujeres Es muy común que mujeres reciban un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad, cuando en realidad deberían tener un diagnóstico de autismo. Ya que el autismo tiene manifestaciones diferentes en mujeres. Pueden ustedes consultar literatura especializada para saber más. Esto es un problema bastante serio, ya que las necesidades y el abordaje es diferente en el TLP que en el autismo. Pero ojo, también es común que muchas mujeres que tienen un trastorno de la personalidad reciban un diagnóstico de autismo. Aunque en este caso suelen ir, tal y como me han comentado varios especialistas, a tiro hecho. Es decir, acuden a la consulta a que les confirmen lo que ellas han decidido previamente. Aquí encontramos el perfil mimético, ya que además hoy en día se está creando una comunidad fuerte alrededor del autismo, y prefieren identificarse con el autismo ya que sienten que es un grupo más sólido y donde podrán sacar más rédito. Por tanto, es fundamental que quien realice el proceso diagnóstico en mujeres sea mucho más serio y concienzudo a la hora de realizar su trabajo. Sobre todo, porque en este caso un diagnóstico errado creará más problemas si cabe a la mujer con autismo o un TLP. Todo lo que rodea a los trastornos de la personalidad y el autismo en mujeres debe tomarse todavía con más atención, no quiero decir que en el caso de varones no se deba ser riguroso, lo que quiero significar es que en mujeres todo es algo más complejo a nivel diagnóstico. Por una parte, las manifestaciones y experiencias de la mujer con autismo difieren en muchos casos de los varones, de hecho, un aspecto referido a los abusos sexuales es terriblemente común en mujeres con autismo. Aunque es un tema complejo que tiene que ver con aspectos sociales, adolescencia, etcétera y quizá merezca un artículo exclusivo. En el caso de mujeres con trastornos de la personalidad esto no suele darse de la misma forma, pero, también encontraremos muchos problemas ligados a la sexualidad y a la identidad sexual. Y es que la alteración de la identidad sexual en los trastornos de personalidad nada tiene que ver con la disforia de género en el autismo. Y esto puede conducir a errores en los profesionales. Otro factor diferencial está ligado a la alimentación, en autismo es común encontrar desórdenes de alimentación mientras que en los trastornos de la personalidad es más habitual encontrar trastornos de la conducta alimentaria. Pero ojo, porque también hay factores asociados al autismo y la anorexia en mujeres. Este es un tema bastante complejo y que puede complicar de sobremanera el trabajo del profesional. Pero en el caso de trastornos de la conducta alimentaria en autismo, es más “fácil” identificar su origen. Sesgos e ideología en el proceso diagnóstico Saber diferenciar entre el autismo y los trastornos de personalidad pueden ser todo un desafío para los profesionales de salud mental. De hecho, hay un estudio de caso muy ilustrativo 7 ya que la persona fue saltando por diagnósticos. Estos sesgos son también complejos. Por ejemplo, hoy el autismo es el diagnóstico de moda, casi cualquier cosa entra dentro del autismo. Y podemos ver como no solo no se realizan revisiones diagnósticas en niños, sino que algunos arrastran diagnósticos equivocados por años. Niños con trastornos de lenguaje, con afasia, dislexia, TDAH, …, suelen recibir un diagnóstico de autismo y por tanto una intervención orientada a otra cosa diferente a la que ellos en realidad requieren. Pues si en niños es así, en adultos es aún más complejo. Aquí nos hemos centrado principalmente en personas que han sido diagnosticadas siendo adultas. Es decir, son personas que pasaron desapercibidas por años. Y cuando debido a una mayor capacidad de acceder a información empiezan a identificarse con síntomas o rasgos propios del autismo acuden a buscar respuestas. El problema es que encuentres a alguien que sepa, y que además no se deje llevar por modas y que tampoco se deje influenciar por quien busca un diagnóstico. Uno de los puntos que más me han comentado los especialistas con quienes he consultado es algo realmente curioso, la disforia de género en mujeres. Me explico. Algunos estudios que afirmaron que la disforia de género era algo muy habitual en autismo y sobre todo en mujeres. Pueden ustedes buscarlos libremente. Bien, esto obviamente está acorde a determinados discursos sociales que en la actualidad están muy de moda, y muchas mujeres con disforia y problemas acudían a pedir su diagnóstico de autismo. La cosa es que luego no era autismo, era otra cosa. Pero ¿qué habría pasado ante un profesional atento a modas? Pues probablemente esas personas se habrían llevado un diagnóstico equivocado y por tanto un modelo de atención inadecuado. Es decir, hay que ser cuidadosos con las ideologías o modas del momento, ya que las modas cambian, pero los diagnósticos igual no. Eso sin contar el daño que podamos producir a alguien a quien hemos dado un diagnóstico equivocado. En lo referido a sesgos, pues igual. Pero ojo porque en los sesgos, igual que en la ideología cuenta la de ambos, quién solicita y quien evalúa. Hay que partir de la premisa que el diagnóstico diferencial entre autismo y trastornos de la personalidad es complejo. Que, salvo casos de manual, hay que ser harto cuidadosos. Saber discernir detalles sutiles, evaluar las RR.SS. de la persona suele ser bastante útil, ya que aporta muchos datos que ayudarán a mejorar las entrevistas. Una de las personas con las que consulté me comentó que ver el contenido audiovisual solía ser definitivo, su actitud ante la cámara y el propósito de la comunicación. Algo sobre lo que de una forma u otra comenté en el artículo sobre los influencers del autismo. Me resultó impactante como algunas personas fueron de profesional en profesional hasta conseguir el diagnóstico que les convenía. Y todo esto es tremendo, porque increíblemente quienes más trabajo tienen en conseguir un diagnóstico de autismo son quienes de verdad tienen autismo. Que no deja de ser una especie de situación absurda. Conclusiones Si usted se dedica al diagnóstico considere revisar la mayor cantidad posible de bibliografía, en este artículo cito algunos trabajos, pero no todos ni mucho menos. Es importante que considere poner especial énfasis en evaluar de forma extensa, ya que un diagnóstico equivocado puede generar efectos indeseables. Un dato curioso es que muchas personas con autismo han sido empujadas a buscar un diagnóstico por amigos o familiares, es decir, es un paso complejo. Y puede ser tremendamente liberador para la persona poder dar sentido a algunos aspectos de su vida que, de una forma u otra, le podían condicionar. Pero también hay que ser conscientes de que habrá muchas personas que buscan un diagnóstico de conveniencia, que no nos engañemos, al final lo conseguirán, es cuestión de tiempo. Y obviamente hay personas con autismo que encajarán perfectamente en trastornos de la personalidad, los famosos solapamientos, pero quizá al revés no sea tan frecuente. Me explico. Quizá muchas personas con un diagnóstico de TLP en realidad tengan autismo, y de forma coocurrente presenten esos puntos de TLP. Ahora bien, si la persona tiene un trastorno límite de la personalidad, no será tan fácil que pueda pasar por autismo. En resumen, se pueden dar trastornos de personalidad en el autismo, pero no se puede dar autismo en los trastornos de personalidad. La motivación de este artículo De un tiempo a esta parte empecé a ver muchos perfiles en redes sociales de personas adultas que afirmaban tener autismo. Y claro, eso despierta mi curiosidad. En muchos casos veía que algo no me encajaba, y curiosamente no fui el único en ver algo raro. Y empecé a conversar con especialistas en diagnóstico y ya me empezaron a saltar las alarmas. Efectivamente muchas de esas personas encajaban mucho más en trastornos de la personalidad u otros problemas de salud mental que en el autismo. Claro que no es adecuado decirlo porque luego te caen todos arriba. Ya saben, yo siempre voy haciendo amigos mientras me salgo del discurso oficial. Pero la realidad es que muchos especialistas empezaron a certificar mis sospechas. Incluyendo gente que iba a que le cambiaran el diagnóstico. Y esto es malo por mucho motivos. En primer lugar, hay un sobrediagnóstico de autismo impresionante, igual que ya sucedió con el TDAH, y no soy el único que lo piensa, gente como Laurent Mottron o Allen Frances piensan lo mismo y así lo han reflejado en un artículo publicado en New York Post. Les recomiendo mucho la lectura. Y todo esto es malo, y es malo para las personas que tienen algún tipo de trastorno de la personalidad, sobre todo porque no se les está ayudando, quizá todo lo contrario. Ya que a medida que desestigmatizamos el autismo, quizá provocamos el efecto contrario con otros problemas de salud mental. Los cuales deben ser atendidos con todo el respeto a las personas. Es muy importante que atendamos a las necesidades de salud mental siempre desde el respeto a la dignidad de las personas que requieran de esos apoyos, y creo que merecen un diagnóstico adecuado, alejado de modas y sesgos ideológicos. Igual que considero que es vital el dar las ayudas y apoyos a las personas adultas que están recibiendo un diagnóstico de autismo, y creo que de igual forma cualquier persona que requiera de un apoyo, del tipo que sea, merece también todo el apoyo y el respeto a su dignidad como persona. Hemos mercantilizado demasiado todo esto, y quizá debamos empezar a tomar este asunto con la seriedad debida. BIBLIOGRAFÍA: 1.Chris G, Mark L, David K, Emma S. Differentiating between borderline personality disorder and autism spectrum disorder. Mental Health Practice. Published online March 17, 2020:23, 3, 22-26. doi:10.7748/mhp.2020.e1456 2.May T, Pilkington PD, Younan R, Williams K. 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