Entendiendo el diagnóstico y la evaluación en la intervención en el autismo

• Entender la diferencia entre diagnóstico y evaluación es básico. No debemos incurrir en confusiones, ya que son cosas diferentes.
• El proceso diagnóstico debe ser llevado a cabo por especialistas en diagnóstico, quienes usarán herramientas específicas para tal fin. Y exactamente lo mismo en los procesos de evaluación.

Introducción

La detección temprana de las dificultades en el desarrollo brinda la oportunidad, tanto a la familia como a los diversos profesionales, de intervenir de manera oportuna en las dificultades que presentan los niños con trastornos del neurodesarrollo.

El máximo desarrollo neuronal está comprendido entre el nacimiento y el tercer año de vida, para luego ir poco a poco desapareciendo hasta llegar a los seis años, momento en el que las interconexiones neuronales del cerebro ya están establecidas y los mecanismos de aprendizaje se asemejan a los de una persona adulta, de ahí la importancia de decir “mientras más temprano intervenimos, mejor”, no obstante, la plasticidad de nuestro cerebro existe durante toda nuestra vida.

Es importante aclarar que: si el personal docente, la persona terapeuta del lenguaje, el profesional en psicología, o el padre o madre de familia, logran prestar atención en las interacciones constantes de las personas en los diversos espacios en los que participan, pueden percibir situaciones que generan sospecha en la producción del lenguaje, en sus diversas manifestaciones, y esto, al ser comunicado a las personas que trabajan con los niños y niñas, genera una acción desde los diversos espacios en los que interactúan, situación que podría prevenir diversas dificultades en el desarrollo de la persona y el enfrentamiento a los procesos de enseñanza y aprendizaje.

El diagnóstico clínico, la evaluación psicopedagógica y la evaluación diagnóstica, a pesar de tener un fin común, debe verse o enfocarse de manera diferente:

1. El diagnóstico permite determinar las necesidades, características, intereses y potencialidades que tiene una persona, con o sin condición discapacitante.
2. Con la evaluación -por su parte- se pretende generar un juicio de valor respecto a una situación, un programa, una institución, y determinar la funcionalidad o no de un programa o plan de trabajo.
3. La evaluación se hace con la finalidad de decidir si se sigue o no con un tratamiento, ello implica la mayor parte de las veces una toma de decisiones.
4. Para efectos del diagnóstico en el caso de la psicopedagogía o la educación, se debe hablar de evaluación diagnóstica, ya que esta se realiza con la idea de diseñar siempre una acción correctiva.

Diagnóstico clínico

Atendiendo a su etimología la palabra diagnóstico se refiere al proceso a través del cual llegamos al conocimiento de una determinada situación y nos hacemos aptos para ese conocimiento.  Es un proceso que sigue los pasos del método científico cuando se refiere al crecimiento y desarrollo de un ser humano.

Observación	Hipótesis	Experimentación	Teoría
Todo el conocimiento científico tiene la observación como punto de partida.  Se refiere al hecho de mirar con detenimiento para buscar información.	En este paso se dan posibles explicaciones de lo que se ha observado.  No necesariamente son verdaderas o válidas, pero guían el proceso de investigación.	Es el proceso de comprobación de la hipótesis.  Para esto se realizan una serie de procesos cuyo objetivo es dar validez o descartar las hipótesis que se plantearon.	El resultado final del proceso se alcanza cuando se tiene una explicación para lo que se ha observado.

En resumen: es un proceso ordenado para atribuir una explicación o categoría diagnóstica a lo que se ha observado.   Dos aspectos son los que valoramos en la evaluación diagnóstica de Crecimiento y Desarrollo:

• El crecimiento: hace referencia al aumento en tamaño en diversas dimensiones
• El desarrollo: se refiere a la perfección o mejoramiento en las funciones o habilidades

Siempre la evaluación diagnóstica se realiza por un motivo de consulta, es decir, una razón que induce a buscar una explicación al crecimiento y desarrollo observado. Las consultas iniciales por motivos de diagnóstico de problemas en el crecimiento y desarrollo pueden tener varios orígenes:

1. Referencia directa del pediatra: Muestra una tendencia a disminuir en proporción a otros motivos de consulta. Muestra tendencia a disminuir en proporción a otras fuentes de referencia. Esto es sujeto de preocupación para muchas instituciones, servicios de salud, etc, considerando que implica un abandono del control de crecimiento y desarrollo por parte del médico pediatra, esta cuestión es sujeto de debate porque suele estar relacionada con el congestionamiento de los servicios públicos de consulta, de las clínicas de la seguridad social e incluso de consultorios privados.
2. Referencia de otros profesionales: Psicólogos, psicopedagogos, terapeutas del lenguaje, terapeutas ocupacionales, etc, que han entrado en contacto con el niño y observan diferencias o irregularidades que requieren ser evaluadas.
3. Referencia del centro escolar: Los niños están siendo escolarizados cada vez a edad más temprana. Es una cuestión que tiene ventajas y desventajas, pero en el caso de la detección temprana de problemas en crecimiento y desarrollo es una ventaja considerando que el centro escolar puede observar directamente el desempeño o estado general de un niño en relación a los otros compañeros de su misma edad y alertar a los padres frente a irregularidades.
4. Preocupación de los mismos padres: Es un motivo de consulta creciente. El acceso a diversas fuentes de información y la disponibilidad de recursos en línea para comparar el crecimiento y desarrollo de sus hijos ha permitido a los padres disponer de datos comparativos, verificar si sus hijos están progresando de acuerdo a los parámetros observados e incluso compartir sus dudas con otros padres o profesionales.
5. Otras fuentes.

A partir de ese momento se inicia el proceso de observación-recolección de información que queda registrado en lo que denominamos “historia clínica”.  La historia clínica tiene diversos componentes:

1. Los datos generales (información que identifica al paciente)
2. Motivo de consulta
3. Historia del crecimiento y desarrollo desde el nacimiento hasta el momento actual, incluyendo los datos relacionados con la concepción, gestación, nacimiento, adquisición de hitos del desarrollo (piedras angulares del desarrollo)
4. Antecedentes personales (médicos, quirúrgicos, traumáticos y alérgicos, principalmente) y antecedentes familiares (preferentemente hasta el cuarto grado de consanguinidad aunque muchas veces no se dispone de esa información)
5. Hábitos (de alimentación, sueño, de eliminación y otros), relación e integración a grupo de pares (los de su edad) y con otras personas, etc.
6. Tratamientos que se reciben (tipo de tratamiento, si es farmacológico debe tenerse el nombre del fármaco, su dosis, posología, razón de la prescripción, etc.)
7. Perfil social (familia, vivienda, entorno en general, situación socio-económica)
8. Exploración física que tiene varios componentes:
9. Observación
10. Exploración física en general

Para este momento se tiene ya un planteamiento o hipótesis de diagnóstico, incluso en muchos casos el diagnóstico se tiene planteado.  A los datos anteriores se suman otros adicionales:

1. Estudios complementarios (analíticas de sangre y otros fluidos corporales, imágenes diagnósticas, pruebas citogenéticas, estudios neurofisiológicos, etc.)
2. Otras evaluaciones
3. Interconsultas.

Disponible toda esta información el profesional debe resolver un planteamiento: ¿El desarrollo del niño sigue un curso típico o no?

 

Desarrollo típico	Es el desarrollo esperado de acuerdo a la edad.
Desarrollo retrasado	El crecimiento generalmente lo valoramos en tres dimensiones: peso, talla y perímetro cefálico.  Pueden agregarse otras, pero son menos comunes. En el caso del desarrollo, este es valorado en cuatro dimensiones: a)       Motor fino – coordinación b)       Motor grueso – equilibrio c)       Lenguaje d)       Social – autonomías. Cuando dos o más de estas dimensiones no están alcanzando el desarrollo esperado, se habla de Retraso Global del Desarrollo.  Este no es, por lo general, un diagnóstico sino un síntoma, y requiere más investigación.  En algunos casos puede tomarse como diagnóstico al no encontrar ninguna explicación que lo justifique.
Desarrollo desviado	Hace referencia a niños que no siguen el curso normal esperado.  Saltan etapas o alcanzan determinado nivel de desarrollo pero no progresan a la etapa esperada.  Por ejemplo: hacia los dos años los niños suelen tener un vocabulario que oscila entre 50 y 200 palabras, en ese momento comienzan a unirlas para formar frases, pero podemos encontrarnos niños con normal o alta riqueza de vocabulario y que no logran construir frases (Capute y Accardo, 2008)
Desarrollo disociado	En este caso el niño muestra desarrollo esperado en varias de las áreas pero una de ellas está retrasada (más de 15%) en relación a las otras (Capute y Accardo, 2008)
Alcanza los hitos tardíamente	El 75% de los niños alcanza los hitos del desarrollo en las edades promedio esperadas.  Algunos lo hacen un poco después para sumar hasta el 90%.  Otros se atrasan y alcanzan los hitos del desarrollo de manera muy tardía, algunas veces son motivo de preocupación pero al valorarles no se encuentra ninguna anormalidad.  Por ejemplo los niños que reptan arrastrándose sobre las nalgas, suelen ser caminadores muy tardíos (hacia los 18 y hasta 22 meses) pero se mantienen dentro de la normalidad o tipicidad.

Todo el proceso se sigue con la obtención de información adicional de otras fuentes a través de test, formularios o entrevistas dirigidas.  También existen una serie de formas para ser completadas por los padres como el caso del ASQ-3  (Ages and Stages) que tiene una forma para el desarrollo general y otra para el desarrollo socio-emocional.   Todo esto complementa la información inicial y permite ir perfilando la hipótesis o diagnóstico.  Se pasa a continuación a una etapa complementaria, que no es diagnóstica en sí misma, porque para cuando se plantea o se requiere ya se debe tener una formulación diagnóstica.  No se trata de ir a buscar “que sale” en las pruebas complementarias, estas se requieren con miras a confirmar o descartar un planteamiento diagnóstico.

Pruebas complementarias médicas (las más frecuentes)

Pruebas complementarias psicológicas o psicopedagógicas (las más frecuentes)

Analíticas de laboratorio: –          Hematología –          Estado del metabolismo del hierro –          Amonio –          Hormonas tiroideas –          Otras pruebas metabólicas de acuerdo a sospecha. Estudios neurofisiológicos: –          Electroencefalograma –          Potenciales evocados auditivos –          Otros Neuroimagen –          Resonancia magnética –          Tomografía axial computada –          Otras Evaluación genética –          Evaluación clínica –          Estudios citogenéticos Interconsultas –          Neurológica –          Psiquiátrica –          Oftalmológica –          Otros Etc.

Pruebas psicométricas –          Estimación del desarrollo global –          Cociente intelectual –          Memoria –          Funciones ejecutivas –          Percepción visuo-espacial –          Etc. Pruebas psicopedagógicas Evaluación general de sus habilidades motrices. Evaluación general de sus habilidades comunicativas. Evaluación emocional, si fuese pertinente. Otras.

Una vez reunida toda la evaluación se plantea el diagnóstico, es decir la hipótesis formulada inicialmente queda confirmada, mejor perfilada o descartada (para ser substituida por otra más acorde a la información disponible).   Este diagnóstico puede plantearse, categorizarse o codificarse desde distintas perspectivas:

• CIE-10: editado por la Organización Mundial de la Salud, es la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados.
• DSM-5: es la versión actual del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Es una publicación de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (American PsychiatricAssociation)
• No codificado.

Evaluación Psicopedagógica

La psicopedagogía como ciencia, integra  metodologías, técnicas y estrategias didácticas que enriquecen el proceso pedagógico y desde el ámbito terapéutico, solidifica por un lado el componente psicológico que nos da la pauta para conocer la maduración del individuo en sus procesos cognitivos para asumir un aprendizaje y desarrollarse en un entorno determinado, y, desde la pedagogía, qué estrategias , metodologías y técnicas utilizar para facilitar este proceso, dándonos una pauta desde donde comenzar, al integrar por un lado las habilidades presentes y que debemos potenciar  en el niño o joven para que logre un mejor desempeño en sus actividades y por el otro nos permiten prevenir, corregir y/o compensar las dificultades que se pueden presentar en un niño en su proceso de desarrollo, aún cuando no exista una discapacidad.

Es importante destacar, que los nuevos enfoques de discapacidad se sustentan en el modelo ecológico sistémico, desarrollado por Bronfenbrenner (1987), autor de la Teoría Ecológica de Sistemas el cual en esencia nos plantea que el desarrollo se da en un proceso de interacción entre el individuo y el entorno, ya que considera  que el niño se desarrolla dentro de un sistema complejo de relaciones que se ven influenciadas por múltiples niveles del ambiente más próximo, los cuales actúan como variables dinámicas y activas que afectan de manera positiva o negativa dicho desarrollo. Este enfoque aplicado a la discapacidad se concibe en relación a los niveles de apoyo que necesita un individuo afectado para interactuar con el entorno y ser funcional dentro del mismo.

La Psicopedagogía desde esta perspectiva está inmersa en un contexto diverso, dinámico y cambiante que nos va imponiendo desafíos con el objetivo de poder brindar una atención de calidad, tomando siempre en consideración el individuo como eje central, sus particularidades innatas, condiciones del desarrollo y entornos sociales y culturales donde se desarrolla.

 Si llevara a un esquema la visión ecológica de la psicopedagogía y donde se sustenta la  base de la intervención psicopedagógica quedaría así:

Sabemos que  el proceso de desarrollo, y por tanto de aprendizaje, es el resultado de la interacción del individuo – quien ya viene con su sustrato biológico de base y su historia personal-  con el entorno, es decir los  adultos y pares significativos en los diversos contextos de su vida, o en los diferentes sistemas: familia, sociedad, escuela , entonces  un proceso de evaluación psicopedagógica  debe tomar en cuenta estos factores, es decir todas las variables que intervienen e inciden en  este proceso, marcando pautas diferenciales con otros diagnósticos que se enfocan o centran solo en la valoración del sujeto.

La evaluación psicopedagógica ha pasado de ser un proceso de clasificar alumnos a un proceso dirigido a apoyar el proceso de toma de decisiones sobre su situación escolar, además no tiene como propósito evaluar el déficit para compararlo con una referencia estandarizada, sino que el origen de la evaluación está en determinar las necesidades que el alumno posee para dar una respuesta educativa adecuada a su déficit.

Tiene como objetivo, tratar de encontrar las ayudas que le permitan progresar al sujeto en su proceso de aprendizaje ya que está centrada en el modo de aprender y los procesos de cambio a que está sometida, tomando en cuenta todos los condicionantes individuales, sociales y ambientales que rodean al sujeto y tratan de mostrar al alumno que puede aprender y cómo hacerlo de manera realista. Podemos definirla entonces  como el conjunto de actuaciones encaminadas a recoger, analizar y valorar la información sobre las condiciones personales del alumno o alumna; la interacción con el contexto escolar y familiar y su competencia curricular.  Es importante no perder de vista  que para posteriormente poder desarrollar estrategias de aprendizaje, debemos considerar las bases del mismo:

Para García V.  y González M.  (1992)  la evaluación psicopedagógica  implica “procesos de recogida, tratamiento e interpretación de datos, como procesos de análisis y valoración de los mismos, encaminados a la elaboración de modelos funcionales explicativos del fenómeno de enseñanza y aprendizaje (diagnóstico), pero también y de modo inexcusable, procesos de toma de decisiones relativas al tratamiento psicopedagógico y educativo del sujeto o sujetos implicados en la evaluación, la correspondiente evaluación de los mismos y de forma obligada el seguimiento del programa de intervención educativa diseñado a tal efecto, debiendo entenderse este último como el elemento retroalimentador que todo proceso evaluativo debería contener y cuya explicitación resulta imprescindible cuando sobre un determinado proceso de aprendizaje actúa más de un profesional”

Viéndolo así podemos decir que el continuo de la evaluación psicopedagógica es un proceso dinámico constituido por una serie de momentos interdependientes entre sí. Según Lázaro, A (1990), estos pueden  ser:

1. Establecimiento de referencias situacionales en función de unos criterios o normas previas.
2. Formulación de hipótesis diagnósticas.
3. Construcción de un diseño diagnóstico.
4. Decisión de los puntos sobre los cuales han de recogerse información y medios para hacerlo (procedimientos, instrumentos y técnicas de diagnóstico).
5. Valoración de los datos obtenidos.
6. Toma de decisiones sobre las posibles intervenciones de mejora.
7. Control continuado para constatar la validez de aquellas decisiones a lo largo de su aplicación

Ahora bien, en la actualidad buscamos evaluaciones psicopedagógicas con enfoques diferentes, donde se trata de valorar las necesidades educativas especiales que presentan los sujetos y poner a un lado de cierta manera las evaluaciones ordinarias con carácter normativo en función de unos objetivos dentro de una programación cerrada. Una vez que se determinan esas necesidades educativas especiales, podemos entonces hacer evaluaciones acorde a esas necesidades.

Evaluación diagnóstica

Se entiende como evaluación diagnóstica el estudio multiprofesional del caso individual, cuya finalidad es la determinación del diagnóstico diferencial y del nivel de la condición discapacitante o situación que altera el proceso de acceso al aprendizaje del estudiante que es sujeto de la evaluación diagnóstica.

Este tipo de evaluación es parte de la sistemática de evaluación diagnóstica psicoeducativa o de la determinación de necesidades de los estudiantes y la propuesta de la acción correctiva, desde diferentes disciplinas y en forma complementaria.   Se menciona el diagnóstico en la evaluación del maestro, no porque él es quien tenga que decidir si un niño presenta o no una condición discapacitante, sino porque el docente es quien mejor conoce a los estudiantes en el aula, tanto en los aspectos de la interacción de los alumnos como en los aspectos de aprendizaje, y puede brindar información que favorezca el diseño de la acción correctiva.

Evaluación diagnóstica versus Acción correctiva 

Como ya se había mencionado, la evaluación es el punto de partida de la acción correctiva, y entre los pasos que se recomienda desarrollar para el diseño y elaboración de un programa educativo, se pueden mencionar:

1.        Se deben retomar datos de evaluación diagnóstica psicopedagógica.

2.        Priorizar el área más deficitaria, partiendo del área que mejor tiene desarrollada, para utilizarla como punto de partida y reforzador del área más deficitaria.

3.        Seleccionar las  conductas o áreas que se van a trabajar.

4.        Desarrollar a partir del potencial del niño, el programa correctivo que permita mejorar la condición del estudiante, ajustando la oferta y favoreciendo procesos de aprendizaje más significativos.

5.        Elaborar diferentes registros de los procesos de acción correctiva que se implementan, y donde se pueda acumular toda la información requerida para poder realizar estudios del avance de la persona y valorar los procesos que se realizan, para determinar si las acciones deben mejorarse, y como se podría hacer esta mejora.

6.       Redactar objetivos del programa educativo, tomando en cuenta las condiciones y el criterio.

7.       Elaborar el programa de enseñanza en el que se incluyan los aspectos relacionados con la metodología, nivel ayuda, horarios de reforzamiento, y el uso de los diferentes procedimientos que se implementar con la acción correctiva.

8.       Registros y evaluación del procedimiento, es uno de los aspectos más importantes, ya que es por medio de ellos que se pueden tomar decisiones sobre la acción correctiva que se ha llevado a cabo, y las mejoras o cambios que se deben realizar al trabajo que se desarrolla con el estudiante.

Evaluación Integrada

El proceso de evaluación diagnóstica no debe ser considerado como una acción desintegrada, sino que más bien como un proceso integrador, donde la persona es vista en su totalidad, y tanto en lo referente a aspectos individuales y factores educativos, como todos aquellos aspectos que se ubican dentro de su entorno y con los cuales interactúa, produciéndose así una influencia mutua entre la persona y su entorno.

Consideremos que:

1. La evaluación diagnóstica tiene como punto de partida al niño(a), pero en relación con sus interacciones en su entorno.
2. La evaluación debe ser completa y exhaustiva, y la recogida de información debe realizarse de manera multimodal (mediante el uso de muchas técnicas e instrumentos) y el uso de distintas fuentes de información.
3. Es importante mencionar que se debe poner especial énfasis en los aspectos relacionados con la acción correctiva posterior; mediante este proceso se pretende acortar las distancias entre los aspectos de evaluación y ámbito educativo.
4. Muchas veces los procesos de evaluación diagnóstica no generan la formulación de acciones correctivas que mejoren los procesos de aprendizaje del niño, ni tampoco se ofrecen ajustes del entorno que permitan una mejor interacción entre los estudiantes y los otros elementos con los que éste interactúa, siendo esta una función complementaria del proceso de evaluación diagnóstica.
5. Es imprescindible recordar que el proceso de evaluación diagnóstica debe ser visto como el primer paso de la confección del programa educativo, o en caso necesario de la acción correctiva que se requiere para ajustar el proceso de enseñanza y aprendizaje de los estudiantes.
6. Otro aspecto que es necesario de recordar es la necesidad de desarrollar una contextualización de la evaluación diagnóstica, de tal manera que los instrumentos y técnicas que se utilicen se adecuen a las condiciones, características, necesidades, intereses y potencialidades de los estudiantes a los que se les aplica el proceso de evaluación diagnóstica y de su entorno.

Conclusiones

1. Es importante estar atentos a la evolución del crecimiento y desarrollo de todos los niños con el objeto de detectar tempranamente cualquier problema relacionado con el mismo.
2. El diagnóstico no debe confundirse con la evaluación y con al abordaje interdisciplinario o evaluación diagnóstica. Son pasos distintos de un proceso importante de seguir en todos los niños con desarrollo que no sigue los parámetros esperados para su edad.
3. Los objetivos de todo el proceso se dirigen a establecer una categoría diagnóstica, conocer el perfil general de habilidades, diseñar el programa de intervención y orientación a las familias y los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

• Accardo, P. (2012) Capute &v Accardo’s neurodevelopmental disabilities in infancy and childhood.  Tercera edición.  Paul Brookes Publishing and Co, 2012.
• Bettinsoli, A. (2006) Estimulación temprana al alcance de los padres. Buenos Aires: Editorial Lumen.
• De Cardounel C (2002) Medida y Evaluación del Trabajo Escolar. México, Fernández Editores
• Lázaro, A. (1990). Problemas y Polémicas en Torno al Diagnóstico Pedagógico. Madrid: Anaya
• Ruiz, R. (1998). Técnicas de individualización didáctica. Madrid. Cincel.
• Solé, I. (2001). El asesoramiento psicopedagógico. Madrid. Alianza.

Cómo citar este artículo: Elaime Maciques, Carlos E. Orellana, Ronald Soto, "Entendiendo el diagnóstico y la evaluación en la intervención en el autismo", en Autismo Diario, 29 Abril, 2017, https://autismodiario.com/?p=36391.