Reduciendo la ingesta rápida de comida en adolescentes con autismo: uso de la ayuda de una alarma

Journal of Applied Behavior Analysis

Melissa M. Anglesea, Hannah Hoch, and Bridget A. Taylor

(Alpine Learning Group)

Journal of Applied Behavior Analysis 2008, 41, 107 – 111

Este estudio evaluó los efectos de la vibración de una alarma para incrementar la duración de la ingesta de comida en tres adolescentes con autismo en quienes se observó que comían muy rápido. Se enseñó a los participantes a tomar un mordisco sólo cuando la alarma vibraba en intervalos predeterminados. Un diseño de inversión indicó que la vibración de la alarma consiguió incrementar con éxito la duración total del tiempo de la comida, de esta manera se ralentizó el ritmo de ingesta para los tres participantes

La ingesta rápida es un problema comúnmente observado en personas con trastornos del desarrollo (McGimsey, 1977). Esta conducta puede producir serios problemas de salud como vómitos (Kedesky & Budd, 1998), y puede ser socialmente estigmatizante. La ingesta rápida es difícil de tratar porque el reforzador (es decir, la comida) es accesible en una tasa muy frecuente cuando un individuo ingiere la comida rápidamente, de esta manera se forma una ingesta rápida (Lennox, Miltenberger, & Donnelly, 1987). Lennox y col. utilizaron reforzamiento diferencial para las respuestas bajas y ayuda para reducir la tasa de ingesta en participantes con discapacidad intelectual. Wright y Vollmer (2002) ampliaron los resultados de Lennox y col. estudiando la implementación del programa de reforzamiento diferencial para respuestas bajas realizando algunos ajustes. Ambos programas fueron efectivos en la reducción de la tasa de ingesta, pero ambos se basaban en la presencia continuada de una persona para implementar dichos programas.

Los avances en la tecnología han permitido el éxito al utilizar las alarmas con vibrador como pista para que las personas con autismo se impliquen en conductas importantes, como iniciaciones verbales y no verbales (por ejemplo, Taylor & Levin, 1998; Taylor, Hughes, Richard, Hoch, & Rodriquez-Coello, 2004; Shabani y col., 2002). La vibración de la alarma proporciona una ayuda discreta (es decir, otras personas no son conscientes de que los estudiantes están siendo ayudados para implicarse en una conducta objetivo) y no requieren una persona que proporcione las ayudas. Por lo tanto, el propósito del presente estudio fue determinar si la vibración de una alarma podía ser utilizada como ayuda para la ingesta de comida a intervalos fijos en jóvenes con autismo, de esta manera el ritmo de la ingesta se ralentizó.

MÉTODO

Participantes y situación

Participaron tres chicos adolescentes con autismo, Mark (19 años), Jack (15 años), y John (15 años). Todos mostraban habilidades para comer de forma independiente (por ejemplo, usaban los cubiertos apropiadamente) y tenían una historia de ingesta rápida de comida. Mark y Jack también tenían un historial de rumiación y de reflujo gastroesofágico. Todos acudían a una escuela que atendía a niños con autismo. Los profesores de los participantes llevaban a cabo las sesiones de entrenamiento en el pupitre de cada participante en su clase. Las sesiones de prueba se llevaron a cabo en una mesa en la clase donde los participantes almorzaban con sus compañeros.

Materiales

La comida utilizada en las pruebas para cada participante fue una que ellos tomaban habitualmente durante el almuerzo (es decir, una porción de pizza para Mark, yogurt para Jack, y 10 gajos de clementina para John). Estos alimentos no estaban disponibles para los participantes en la escuela fuera de las sesiones de prueba. A parte se seleccionaron unos snack como comida de entrenamiento (por ejemplo, galletitas saladas, patatas, palomitas y galletitas de queso) y variaban a lo largo de las sesiones de entrenamiento. Los participantes usaban uno de los dos tipos de alarmas de vibración – El MotivAider y el Invisible Clock– dependiendo de cual estaba disponible en su clase. El tiempo de vibración podía ser programado en segundos en ambos dispositivos. La función de repetición permitía que las alarmas repitieran la vibración en el intervalo de tiempo designado (por ejemplo, si la alarma estaba programada para vibrar en 20 segundos en la función de repetición, vibraba cada 20 segundos hasta que alguien la apagara). El MotivAider vibraba durante 3 segundos consecutivos y luego dejaba de vibrar. El Invisible Clock vibraba de forma continuada hasta que el maestro o el participante presionaban un botón en el dispositivo. El intervalo de vibración se reiniciaba tan pronto como la alarma comenzara a vibrar, y la duración de la vibración (es decir, el tiempo hasta que el participante presionaba el botón) no afectaba al intervalo diseñado entre vibraciones.

Se tomaba el tiempo en el que un hombre adulto de desarrollo normal comía uno de los alimentos de la prueba para calcular el intervalo de vibración. El intervalo de vibración para cada comida fue calculado dividiendo la duración del tiempo que el adulto tardaba en comer entre el número de bocados que el participante tomaba durante la línea base. Por ejemplo, si el adulto tomaba aproximadamente 170 gramos de yogurt en 212 segundos, la media de ingesta de la misma cantidad de yogurt para Jack fue de 16 bocados con una media de 63 segundos cuando la alarma de vibración no estaba activada. Basándose en estos datos, Jack podía haber tomado un bocado aproximadamente cada 13 segundos (212 segundos dividido entre 16 bocados es aproximadamente 13 segundos entre bocado y bocado) para ingerir el yogurt con el mismo número de bocados (16) en casi el mismo tiempo que un adulto de desarrollo típico (es decir, 212 segundos). Se uso el mismo procedimiento para determinar el intervalo para los otros dos alimentos (es decir, unos 25 segundos de intervalo de vibración de la alarma se determinó en Mark para la pizza dividiendo 162 segundos entre seis bocados, y 10 segundos de intervalo de vibración de la alarma se determinó en John para las clementinas dividiendo 93 segundos entre 10 bocados).

Toma de datos y diseño

La principal medida dependiente en este estudio fue el número total de segundos que se tardaba en ingerir la comida. El investigador registraba el tiempo que tardaba en comer desde el segundo en que el maestro presentaba la comida hasta que el participante tragaba el último bocado. El maestro medía el tiempo de la comida usando un reloj digital, que él o ella iniciaban cuando la comida era presentada y paraban cuando el participante tragaba el último bocado. El maestro también utilizaba papel y lápiz para registrar el número total de bocados para tomar todo el alimento. Se usó un diseño de inversión para evaluar los efectos de la vibración de la alarma en el número total de segundo del tiempo necesario para consumir los alimentos.

Acuerdo entre observadores

Un investigador independiente y entrenado estuvo presente en el 17% de las sesiones y anotaba el total de segundos que duraba la comida y el número de bocados. El acuerdo se calculo dividiendo el tiempo más breve o el número menor de bocados entre el tiempo más largo o el mayor número de bocados, multiplicado por 100%. El acuerdo entre observadores fue del 100% para el número total de bocados y del 99% (rango, 98% a 100%) para la media total de segundos de tiempo necesario para comer para todos los participantes.

Procedimiento

Ayuda de la alarma inactiva. El maestro llevaba a cabo las sesiones durante el almuerzo. Cada participante llevaba una alarma con vibrador en la cintura de su pantalón (el maestro apagaba las alarmas o les quitaba la batería). El maestro presentaba la comida fijada para la prueba (pizza, yogurt y clementina) y una vez que la hubieran consumido el maestro presentaba el resto del almuerzo del participante. El maestro permanecía a una distancia de entre 2 a 4 metros del participante a lo largo de la sesión. El maestro no proporcionaba ayudas o reforzamiento referente a la ingesta. Bebidas como agua o zumo estaban disponibles a lo largo de la sesión, y el estudiante podía tomarlas a su antojo. Durante esta condición el maestro nunca preguntaba al participante si quería beber.

Sesiones de entrenamiento. El maestro llevaba a cabo las sesiones de entrenamiento fuera de la hora del almuerzo para enseñar al participante a ingerir diferentes tipos de snack sólo cuando vibraba la alarma. El maestro programaba la alarma para vibrar en intervalos variados (rango, de 10 a 30 segundos) a través de las sesiones de entrenamiento para disminuir la probabilidad de que el participante comenzara a responder a un programa basado en intervalos específicos y para incrementar la probabilidad de que la alarma sirviera como ayuda para responder. Durante la primera sesión de entrenamiento, el maestro guiaba físicamente al participante para colocar su mano en la alarma y para esperar hasta que la alarma vibrara antes de ingerir un trozo del snack (Taylor y Levinn, 1998). El participante no necesitó mantener su mano en la alarma entre vibraciones durante mucho tiempo ya que aprendió a responder a estas a través de las sesiones de entrenamiento. El maestro impedía los intentos de tomar un bocado antes de que la alarma vibrara, y después guiaba la mano de los participantes de nuevo hacia la alarma. El maestro ayudaba a los participantes a coger un trozo de snack cuando la alarma vibraba. Todos los participantes comieron de forma independiente.

La mano del participante era guiada de nuevo hacia el localizador inmediatamente después de que el bocado de comida entraba en su boca. El maestro proporcionaba reforzamiento verbal (por ejemplo, “Me gustó como esperaste hasta que vibró la alarma”) si el participante esperaba hasta que la alarma vibraba para tomar un bocado. El maestro proporcionaba ayudas físicas al participante que estaba utilizando el Invisible Clock para presionar en el dispositivo el botón de apagado antes de coger un snack. Las ayudas físicas para responder a la alarma fueron desvanecidas a ayudas gestuales (no se necesitaron otros tipos de ayudas). Cada sesión de entrenamiento constaba de 10 ensayos, y duraban de 100 a 300 segundos. Todos los participantes tomaron un bocado sólo cuando la alarma vibraba en el 100% de los ensayos en dos sesiones consecutivas de entrenamiento dentro de las cinco sesiones y nunca recibieron entrenamiento adicional.

Ayuda de la alarma activada. Una vez que el entrenamiento fue completado, los maestros llevaron a cabo sesiones para evaluar los efectos de las alarmas durante las sesiones de prueba en el almuerzo con los alimentos que se habían seleccionado (pizza, yogurt y clementina). Estas sesiones fueron idénticas a las de la condición en las que la ayuda de la alarma estaba inactiva, con la excepción de que las alarmas fueron programadas para vibrar en el intervalo diseñado.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Los resultados (Figura 1) indicaron que el número total de segundos de tiempo para comer los alimentos seleccionados incrementó cuando y sólo cuando los participantes usaban la vibración de la alarma, de esta manera la ingesta disminuyó para los tres participantes a una duración comparable a la de un adulto de desarrollo típico. La media total de segundos de tiempo para comer los alimentos seleccionados fue relativamente corta, con 93 segundos, 63 segundos y 29 segundos para Mark, Jack y John, respectivamente, cuando la ayuda de la alarma no estaba activada. El número total de segundos de tiempo para comer incrementó a 159 segundos, 200 segundos y 84 segundos para Mark, Jack y John, respectivamente, cuando la alarma estaba activada. Además el número de bocados tomados no difería sustancialmente con o sin la alarma, indicando que el participante no se limitaba a tomar bocados mayores cuando la alarma vibraba (para consumir la comida más rápidamente). En concreto, la media del número total de bocados fue 6, 16, y 10 con la vibración de la alarma inactivada y 5, 14, y 10 cuando la alarma fue activada para Mark, Jack y John, respectivamente.

Estos resultados son alentadores e indican que las personas con autismo pueden aprender a responder a la vibración de una alarma como pista para la ingesta de comida. Una ventaja de utilizar esta tecnología es que es discreta y portátil y se pude usar fácilmente en situaciones donde hay más personas presentes. Además, los participantes fueron capaces, en efecto, de controlar la ingesta de forma independiente (por ejemplo, esperaban de forma independiente a la pista de la alarma), por lo que requerían menos supervisión inmediata y ayudas de los maestros. De hecho, una prueba para Jack reveló que la ingesta se mantenía al mismo ritmo cuando el adulto dejaba la habitación y observaba a través de un espejo unidireccional, indicando que las ayudas de la alarma podían permitir al adulto desvanecer por completo la supervisión a la hora de comer. No se llevaron a cabo más evaluaciones para determinar si los participantes continuaban respondiendo a la alarma en ausencia de sus maestros. Por lo tanto no se puede determinar si la alarma sola fue la responsable del cambio en la conducta, o si los maestros también ejercían algún control sobre el ritmo a la hora de comer. Al parecer, sin embargo, la vibración de la alarma estaba controlando la respuesta, porque todos los participantes tomaban un bocado de comida inmediatamente después de la vibración de la alarma en el 100% de las oportunidades durante las sesiones de prueba. Futuras investigaciones pueden considerar utilizar un sistema de medida más preciso para determinar el grado de control ejercido por las ayudas de la alarma. Son necesarias investigaciones adicionales para investigar el desvanecimiento o la retirada de las ayudas de la alarma para que el individuo aprenda un ritmo de ingesta sin pistas (por ejemplo, disminuir poco a poco la intensidad de la vibración hasta que la alarma no vibre).

Una limitación de la generalización de los resultados es que las sesiones de prueba fueron llevadas a cabo con un solo tipo de comida durante el almuerzo para cada participante tras el entrenamiento con una variedad de comidas. La aplicabilidad de las ayudas de la alarma con otras comidas, durante otros momentos del día, y en situaciones naturales también deberían ser estudiadas. Además este estudio no evalúa los cambios cualitativos en las conductas de comer de los participantes como un resultado de usar la alarma. En otras palabras, es dudoso si los observadores independientes podían haber juzgado la manera de comer de los participantes como socialmente aceptable con la alarma o sin ella. Futuras investigaciones podían considerar obtener medidas de validez social de observadores independientes para determinar los beneficios cualitativos de usar las alarmas. A pesar de estas limitaciones, este estudio es el primero en ofrecer evidencias de que las ayudas con alarmas pueden ser usadas para reducir la ingesta de comida de los participantes aproximándose a la duración observada en adultos de desarrollo típico sin la supervisión continuada de un adulto y sin ayudas.

Traducción al Español realizada por
Carmen Rodríguez Suárez-Valgrande y Catherine Mallada Rodríguez

CENEA (Centro de Enseñanza Especial Avanzada)

REFERENCIAS

Kedesky, J. H., & Budd, K. S. (1998). Childhood feeding disorders: Biobehavioral assessment and intervention. Baltimore: Brookes.

Lennox, D. B., Miltenberger, R. G., & Donnelly, D. R. (1987). Response interruption and DRL for the reduction of rapid eating. Journal of Applied Behavior Analysis, 20, 279-284.

McGimsey, J. F. (1977). A brief survey of eating behaviors of 60 severelprofoundly retarded individuals. Unpublished manuscript, Western Carolina Center. Cited in J. E. Favell, J. F. McGimsey, & M. L. Jones. (1980). Rapid eating in the retarded: Reduction by non-aversive procedures. Behavior Modification, 4, 481-492.

Shabani, D. B., Katz, R. C., Wilder, D. A., Beauchamp, K., Taylor, C. R., & Fischer, K. J. (2002). Increasing social initiations in children with autism: Effects of a tactile prompt. Journal of Applied Behavior Analysis, 35, 79-83.

Taylor, B. A., Hughes, C. E., Richard, E., Hoch, H., & Rodriquez-Coello, A. (2004). Teaching teenagers with autism to seek assistance when lost. Journal of Applied Behavior Analysis, 37, 79-82.

Taylor, B. A., & Levin, L. (1998). Teaching a student with autism to make verbal initiations: Effects of a tactile prompt. Journal of Applied Behavior Analysis, 31, 651-654.

Wright, C. S., & Vollmer, T. R. (2002). Evaluation of a treatment package to reduce rapid eating. Journal of Applied Behavior Analysis, 35, 89-93.