trastorno semantico pragmatico

Los criterios de diagnóstico del autismo se han matizado y hecho más objetivos desde que Kanner describiera el síndrome por vez primera, por lo cual existe hoy en día una consistencia razonable en el modo en que este diagnóstico se aplica. Sin embargo, muchos niños no cumplen estos criterios, pero muestran algunos de los rasgos del autismo. Cuando existe un problema en el desarrollo del lenguaje, estos niños tienden a clasificarse como casos de disfasia de desarrollo (o de una determinada deficiencia específica del lenguaje), mientras que los que aprenden a hablar a una edad normal pueden ser diagnosticados con el síndrome de Asperger. Se argumenta que, en vez de pensar en categorías diagnósticas rígidas, deberíamos reconocer que el síndrome nuclear del autismo se difumina en otra formas más suaves del trastorno en las cuales el lenguaje o en comportamiento no verbal pueden estar desproporcionadamente deteriorados. Christopher, de 4 años de edad, ha sido remitido a un centro multidisciplinario de desarrollo infantil, debido a una preocupación por su fracaso en desarrollar un lenguaje y un comportamiento social normales. Le han reconocido un neurólogo infantil, un psiquiatra infantil, una terapeuta del lenguaje y un psicólogo. En la reunión conjunta sobre el caso, el neurólogo infantil sugiere que el niño tiene una disfasia de desarrollo, basándose en que su comprensión lingüística es pobre y su lenguaje expresivo fuera de la normalidad, pero la audición es normal, la habilidad para realizar tareas no verbales, tales como copiar o hacer puzzles, es correcta y no existe ningún signo neurológico. Sin embargo, el psicólogo piensa que el niño tiene autismo, ya que, junto con su problema de lenguaje, su comportamiento social se ha desarrollado de forma limitada: no juega bien con otros niños y es poco afectuoso con sus padres. El psiquiatra infantil comenta que las dificultades de lenguaje y sociales del niño no son lo suficientemente severas como para poder diagnosticar al niño con autismo infantil: inicia comunicación con otros, establece contacto ocular y le gustan el juego turbulento y las volteretas, pero tiende a ser rechazado por los demás niños, ya que quiere que éstos participen en sus actividades repetitivas y no es sensible a las necesidades de los otros niños. Christopher puede hacer frases largas y complicadas, pero sus respuestas a preguntas que le hacen son a menudo poco apropiadas, y con frecuencia hace él mismo preguntas de otros, mientras ignora las respuestas que recibe. El psiquiatra sugiere un diagnóstico de síndrome de Asperger. La terapeuta del lenguaje dice que un análisis del lenguaje de Christopher muestra que éste es normal desde el punto de vista fonológico y gramatical, pero que existen muchas anomalías en la forma de usar el lenguaje, y la comprensión en un contexto conversacional es pobre. Ella sugiere que se trata de un caso de trastorno semántico-pragmático. El psicólogo responde que el trastorno semántico-pragmático es simplemente otro nombre para el autismo. Se le pide a un pediatra americano que está de visita que comente el caso. Examina a Christopher cuidadosamente y sugiere que es un caso de TGDne (trastorno generalizado del desarrollo no especificado). Este escenario es ficticio, pero ilustra la confusión que rodea el uso de la terminología de diagnóstico en un área en la cual la neurología, la psicología y la terapia de lenguaje convergen. Este artículo pretende examinar las distintas etiquetas de diagnóstico existentes en la actualidad, para analizar hasta qué punto se usan con consistencia y si realmente la terminología existente es adecuada para describir el rango de los trastornos que se encuentran. LA NATURALEZA Y EL PROPÓSITO DEL DIAGNOSTICO DESARROLLO DEL CONCEPTO DE AUTISMO Descripción del síndrome por Kanner En su primera descripción del síndrome (1943), Kanner afirmó que la condición que describía "era substancialmente diferente y única, anotando las siguientes características: 1. Incapacidad para relacionarse con la gente, desde su nacimiento. 2. Fracaso para desarrollar el lenguaje, o bien uso del lenguaje anormal, no comunicativo en su mayor parte. Se observaba la inversión pronominal en todos los niños que podían hablar (ocho casos) y ecolalia, preguntas obsesivas y uso ritualista del lenguaje en algunos de ellos. 3. Respuestas anormales frente a objetos y acontecimientos ambientales, tales como comida, ruidos altos y objetos móviles. 4. Buen potencial cognitivo con una memoria mecánica excelente y resultados normales en el test no verbal de Seguin. 5. Normales desde el punto de vista físico. Algunos niños eran un poco patosos al andar, pero todos tenían una coordinación muscular fina buena. Para añadir confusión, había una discusión continua sobre si el autismo era una forma temprana de esquizofrenia, un debate que al que no ayudaba nada el hecho de que no hubiera consenso sobre la naturaleza y el diagnóstico de la propia esquizofrenia. Especificación de los criterios diagnósticos Rutter (1978) abordó la cuestión de hasta qué punto se podía considerar que el autismo era un síndrome y cómo se relacionaba con otros trastornos, adoptar los siguientes criterios en relación con el comportamiento antes de los 5 años de edad para definir el autismo: 1. Aparición antes de los 30 meses de edad. 2. Desarrollo social deteriorado, con una serie de características especiales y desacoplado con el desarrollo intelectual del niño. 3. Retraso y desviaciones en el desarrollo del lenguaje, que también posee algunas características definidas y que está desacoplado con el nivel intelectual del niño. 4. Insistencia en la invarianza, como se muestra por medio de patrones de juego estereotipados o resistencia al cambio. Mediante tests convencionales de medición del CI para clasificar a los niños, se observó que la mayoría de los niños que cumplían los criterios de autismo tenían también retraso mental. Kanner, basó su observación sobre el buen potencial intelectual de los niños en el hecho de que éstos tenían buena memoria mecánica y habilidad para hacer puzzles. Estudios posteriores mostraron que muchos niños con autismo tenían estas habilidades, a la vez que eran muy limitados en otras áreas de funcionamiento Variabilidad en la interpretación de los criterios diagnósticos El primero de ellos es que el lenguaje utilizado para describir los síntomas necesita de una interpretación subjetiva. Considere la siguiente descripción de una discapacidad cualitativa en la relación social recíproca: "En la infancia, estas deficiencias se manifestaron por una falta de caricias, falta de contacto ocular y respuesta facial, así como por indiferencia o aversión hacia el afecto y el contacto físico.... Los adultos pueden ser tratados como intercambiables, o bien el niño puede agarrarse mecánicamente a una persona específica (DSM-III-R)". En el DSM-III-R, los criterios para el autismo se han especificado de tal modo que la presencia de uno o dos comportamientos sociales más normales o comunicativos, tales como el contacto ocular o disfrutar con las caricias, no descarta el diagnóstico si otros aspectos de la interacción social recíproca (por ejemplo, imitación, juego social o habilidad para establecer relaciones con sus iguales) son claramente anormales. Cambios en el cuadro clínico con la edad Rutter (1978a) afirmó explícitamente que el diagnóstico debería estar basado en el comportamiento antes de los 5 años de edad, y la descripción del DSM-III-R anterior menciona específicamente que ésta es la manera en que la discapacidad social se manifiesta en la infancia. En su estudio original, Kanner (1943) describió cómo cambian los niños con autismo cuando se hacen mayores: "Entre los 5 y los 6 años, abandonan gradualmente la ecolalia y aprenden de modo espontáneo a usar los pronombres personales adecuadamente. El lenguaje se vuelve más comunicativo, al principio como un ejercicio de pregunta-respuesta y más adelante, con mayor espontaneidad en la construcción de frases. La comida se acepta sin dificultad. Los ruidos y los movimientos se toleran mejor que antes. Las rabietas de pánico disminuyen. La tendencia a la repetición adquiere la forma de preocupaciones obsesivas. Se establece contacto con un número limitado de personas, de dos formas: las personas se incluyen en la vida del niño en el mismo grado en el que satisfacen sus deseos, contestan a sus preguntas obsesivas, le enseñan a leer y a hacer cosas." Este cambio en el cuadro clínico puede ser sorprendente para el profesional al que se le ha enseñado que el niño con autismo tiene un profundo deterioro en sus relaciones sociales y problemas de lenguaje, y tiene delante a un niño de 10 años que, aunque resulta social y lingüísticamente "raro", intenta hacer amigos, busca a los demás e inicia de buen grado una conversación con ellos. En el DSM-III-R se hace énfasis en el cuadro clínico cambiante, dando más ejemplos de comportamientos anómalos característicos de niños de más edad. LAS ZONAS LIMÍTROFES DEL AUTISMO Se han considerado tres razones para el desacuerdo en relación con el diagnóstico del autismo: utilización de distintos criterios de diagnóstico, subjetividad de los síntomas utilizados como criterios de diagnóstico y cambios en el cuadro clínico con la edad. Virtualmente todo síntoma característico del autismo puede ser observado en niños que no encajan en esta categoría de diagnóstico. Rutter (1966) investigó en los archivos del hospital Maudsley correspondientes a un periodo de más de 9 años, para localizar a todos aquellos niños preadolescentes a los cuales se les había dado un diagnóstico inequívoco de psicosis infantil, síndrome de esquizofrenia infantil o autismo infantil, y comparó las anotaciones de este grupo "psicótico" con las de un grupo de control clínicamente heterogéneo, formado por niños no psicóticos que eran atendidos en el mismo departamento, acoplados por edad y por coeficiente de inteligencia. Se comparó la frecuencia de los distintos síntomas para los dos grupos y, tal como se esperaba, la frecuencia de las anomalías en las relaciones interpersonales, en el lenguaje y en los fenómenos ritualistas y compulsivos era mayor en el grupo psicótico que en el no psicótico. No obstante, todos los tipos de comportamientos anómalos observados en el grupo psicótico se encontraron también en los niños no psicóticos, por ejemplo ecolalia en 29 de los 63 niños psicóticos y en 19 de los 63 niños no psicóticos; inversión pronominal en 19 de los niños psicóticos y 8 de los no psicóticos; relaciones anormales en 26 de los niños psicóticos y 12 de los no psicóticos. Rutter concluyó que las diferencias entre ambos grupos residían fundamentalmente en la forma de los síntomas y hasta cierto punto en su severidad. En un estudio epidemiológico, Gillberg (1984) descubrió que, mientras que los casos de autismo se detectaban con facilidad utilizando los criterios de Rutter, se identificaron a muchos otros niños con "rasgos autistas". Subtipos de los Trastornos Generalizados (o Profundos) del Desarrollo La Asociación Americana de Psiquiatría (1980) reconoció la existencia de casos que se parecen al autismo, pero que no cumplen los criterios de diagnóstico para este trastorno. Se tuvieron en cuenta las preocupaciones existentes al abordar estos casos en la revisión del DSM-III realizada en 1987. En el DSM-III-R, los "trastornos generalizados del desarrollo" incluyen todos aquellos trastornos en los cuales existe un deterioro cualitativo en el desarrollo de (1) la interacción social recíproca, (2) la comunicación (verbal y no verbal) y (3) la actividad imaginativa. El trastorno autista es un tipo de trastorno generalizado del desarrollo severo, que aparece en la temprana infancia o en la infancia, en el cual una serie de discapacidades sociales y comunicativas severas se asocian con un repertorio marcadamente restringido de actividades e intereses. Síndrome de Asperger En el Reino Unido, no se usa de modo generalizado el diagnóstico de trastorno generalizado del desarrollo, habiéndose hecho muy popular el diagnóstico de "síndrome de Asperger" para referirse a individuos con algunos rasgos autistas, pero que no encajan en todos los criterios del autismo (Tantam, 1988). La descripción de este síndrome fue realizada por Asperger un año después que la publicación original de Kanner. Los casos descritos por Asperger se caracterizaban por ser pedantes, patosos, con intereses obsesivos y un comportamiento social deficiente. Wing en 1981, y observó que existían muchas similitudes entre el síndrome de Asperger y el de Kanner, El punto de vista más popular parece el de que el "síndrome de Asperger" es un sinónimo del autismo de un tipo menos severo (Schopler, 1985). Ventajas en mantener este término. Todavía existe un debate de hasta qué punto se solapa el síndrome de Asperger con el autismo (Nagy & Szatmari, 1986; Szatmari, Bartolucci, Finalyson & Krames, 1986; Rutter & Schopler, 1987). En segundo lugar, el pronóstico para el síndrome de Asperger es considerablemente mejor que para el autismo clásico. Tantam (1988) argumentó que, sin esta categoría, se dejaba a estos niños en un limbo diagnóstico y en consecuencia, sus problemas no eran reconocidos ni se les proporcionaban cuidados para ellos, ya que sus déficits no eran lo suficientemente severos o extendidos como para ser considerados con el términos "autista. El síndrome de Asperger era cinco veces más frecuente que el autismo y puede ser un diagnóstico más aceptable para padres y profesionales, muchos de los cuales tienen una visión estereotipada del autismo. Relación entre el Autismo y el Trastorno de Desarrollo de Lenguaje Este tema se planteó en una serie de estudios realizados por Bartak y sus colaboradores (Bartak, Rutter & Cox, 1975, 1977). El estudio confirmó que es posible tener un trastorno severo del lenguaje receptivo sin tener necesariamente autismo, indicando así que los problemas sociales y de comportamiento de los niños con autismo no pueden explicarse de manera simple como consecuencia secundaria de los problemas para comprender el lenguaje hablado. Este estudio relató también la amplia naturaleza de los problemas comunicativos de los niños con autismo, que se extendían de la comunicación no verbal a la comunicación verbal también. No confirmó el punto de vista de Kanner de que los niños con autismo tenían una competencia adecuada en el lenguaje, mientras que los niños afásicos no la tenían. Por el contrario, los niños con autismo tenían problemas de comunicación más severos y más extensos que los niños afásicos. Revisando estos estudios, Rutter (1978b) que, a la vez que existían diferencias importantes entre la afasia receptiva de desarrollo y el autismo infantil en cuanto a severidad, rango y naturaleza de los problemas de lenguaje, así como en términos comportamentales, la existencia de casos que eran intermedios entre las dos condiciones reforzaba la dificultad de trazar un límite definido. Observó asimismo que, tanto en el grupo disfásico como el grupo con autismo, cuanto más "autista" era el lenguaje, más "autista" era el comportamiento, lo que indicaba que se puede hablar de grados de autismo en niños que no tienen el síndrome en su totalidad. Además, Rutter apuntó que el autismo y las dificultades del lenguaje tienden a aparecer en las mismas familias, concluyendo que "existen importantes relaciones funcionales entre el autismo y por lo menos algunos casos de disfasia". El diagnóstico de "disfasia de desarrollo" se ha realizado tradicionalmente por exclusión: en efecto, es una categoría por defecto, que se aplica a los niños cuyas dificultades de lenguaje no pueden ser incluidas en otra categoría diagnóstica. Según Bishop y Rosenbloom (1987), el término de "afasia de desarrollo" es equívoco, en el sentido de que parece que existe una condición unitaria con una única etiología, y sería mejor hablar de modo más neutro de "trastornos de desarrollo del lenguaje específicos" e intentar desarrollar una subclasificación de dichos trastornos en base a una lingüística positiva y a otras características. Sin embargo, Bishop y Rosenbloom describieron una forma de un trastorno de desarrollo del lenguaje específico, llamado "trastorno semántico-pragmático", que parecía ser una excepción a la regla general. En este trastorno, existe un retraso en el desarrollo temprano del lenguaje, pero el niño desarrolla después un habla fluida y compleja con una articulación clara. A diferencia de otros niños con deficiencias del lenguaje, los que presentan este perfil de lenguaje solían presentar rasgos autistas suaves, pero la poca severidad o la escasa extensión de estos rasgos hacía que no fueran suficientes para tener un diagnóstico de autismo. LA NOCIÓN DE UN CONTINUO AUTISTA Ella considera que el síntoma nuclear de este trastorno es la deficiencia social. Los niños con esta deficiencia social se caracterizan por una triada de déficits en reconocimiento social, comunicación social y comprensión social. En cada uno de estos campos, se reconoce un amplio rango de severidad de la deficiencia. En la esfera de la comunicación social, por ejemplo, el niño más severamente afectado puede no hacer ningún esfuerzo en absoluto para iniciar un tipo de comunicación; los niños más moderadamente afectados pueden utilizar el lenguaje para alcanzar algún fin, tal como el conseguir un objeto; la forma más suave de deficiencia corresponde a dificultades sutiles para reconocer las necesidades de los interlocutores en una conversación. Wing consideraría que un niño está en el continuo autista si muestra esta triada de deficiencias sociales, con independencia de la existencia o no de otros síntomas. Al hablar de un continuo autista, damos por hecho la existencia de una sola dimensión, en la cual una condición tal como el síndrome de Asperger constituye una forma más suave del mismo trastorno subyacente que se da en el autismo. Así, la etiqueta de síndrome de Asperger se aplica de forma característica a niños patosos con intereses restringidos, cuyo desarrollo temprano del lenguaje no presenta retraso y que pueden tener un CI verbal por encima del CI de rendimiento (Wing, 1981). Como contraste, los niños con deficiencias en el lenguaje que encajan dentro del trastorno semántico-pragmático presentan de forma característica y en primer lugar un retraso en el desarrollo del lenguaje y problemas de comprensión evidentes, y su CI muestra una clara discrepancia en favor del CI de rendimiento INTERESES normal Y RELACIONES SOCIALES Anómalo- anómalo normal COMUNICACIÓN VERBAL SIGNIFICATIVA Figura 1. Modelo bi-dimensional del continuo autista La validez de pensar en términos de un continuo bi-dimensional del trastorno es que permite retener la terminología y las definiciones que pertenecen al síndrome nuclear, a la vez que apreciamos las relaciones con otro tipo de trastornos más suaves (Wing, 1986). Nos ayuda también a desarrollar una aproximación cuantitativa para evaluar los síntomas. Por ejemplo, en vez de anotar simplemente que las relaciones sociales son anómalas, nos movemos en el sentido de evaluar la severidad de la deficiencia en las distintas áreas de funcionamiento. De hecho, el objetivo va desde tratar de encontrar procedimientos más efectivos para distinguir a los niños con autismo de los que no lo son, hasta idear medios objetivos para medir las estructuras representadas en los ejes de la Figura 1. Esta tarea se complica por el hecho de que el cuadro clínico puede cambiar de forma muy espectacular con la edad. Sin embargo, es posible que merezca la pena trabajar hacia una aproximación cuantitativa, ya que esta aproximación es probablemente más válida para el pronóstico que la confianza en etiquetas diagnósticas que engloban un amplio rango de severidad. La dimensión llamada "comunicación verbal" significa la competencia en aquellos aspectos del lenguaje relacionados con el significado y la utilización.. Si se añadiera otra dimensión que correspondiera al dominio de la forma del lenguaje (gramática y fonología), entonces podrían representarse en el mismo diagrama otros tipos de trastorno del lenguaje. Se postula que se encontraría un grupo de niños con déficits acusados en la forma del lenguaje, pero con una capacidad de comunicación y habilidades no verbales relativamente normales, correspondientes a la categoría tradicional de "afasia expresiva de desarrollo" y que, por lo menos en los niños más mayores, este subconjunto estaría claramente separado del trastorno semántico-pragmático. Los niños con autismo serían variables en esta dimensión. Este modelo es simplemente un instrumento teórico para describir el rango de los trastornos que han sido descritos clínicamente y las relaciones entre ellos, y su validez está por demostrar. Está implícito en este modelo que las categorías tradicionales tales como el autismo y el síndrome de Asperger no son trastornos distintos, de ahí el representarlas como solapadas. Una forma de poner a prueba este modelo es el adoptar la aproximación de investigación que utilizaron Bartak et al. (1975), en la cual se comparan los niños que han sido diagnosticados con varias categorías diferentes, para ver hasta qué punto pueden distinguirse claramente entre ellos. Sin embargo, es importante reconocer que nuestra habilidad para detectar diferencias cualitativas entre los grupos dependerá de las variables que midamos, y que semejanzas superficiales entre los trastornos pueden conducir a malentendidos. Por ejemplo, Gillberg (1988) observó que el síndrome de Rett, que tiene una evolución y un cuadro clínico diferente, no se reconoció durante muchos años como diferente del autismo, debido a que muchos de los síntomas de comportamiento son similares. En el área del lenguaje, existen algunos trastornos neurológicos que están asociados con anomalías verbales que son muy parecidas al trastorno semántico-pragmático, por ejemplo el síndrome de Williams (Udwin, Yule & Martin, 1987) y la hidrocefalia (Swisher & Pinsker, 1971). Sin embargo, el presentimiento del autor es que, cuando se analizan en detalle, los perfiles de lenguaje pueden ser parecidos solamente en el hecho de que impliquen un habla fluida y compleja. Debemos probablemente esperar el desarrollo de técnicas de evaluación más sofisticadas antes de que podamos resolver esta cuestión. Por lo tanto, los progresos que se realizan en la clasificación siguen un camino tortuoso, en el cual aparecen nuevos desarrollos que confirman tanto el reconocimiento de la continuidad entre condiciones que previamente se consideraban diferentes, como el descubrimiento de distinciones claras entre categorías preexistentes. Dadas las incertidumbres existentes, ¿cómo podríamos reaccionar al dilema diagnóstico planteado al principio de este artículo? Aunque podemos poner en cuestión hasta qué punto las etiquetas diagnósticas de la Figura 1 se corresponden con síndromes distintos, , son sin embargo útiles para hacer descripciones taquigráficas. Para mayor claridad en la comunicación, sería aconsejable el evitar el uso del diagnóstico de autismo, salvo para niños que cumplan con los criterios diagnósticos convencionales (Rutter, 1978a; American Psychiatric Association, 1987), pero es importante tener en cuenta que el diagnóstico no puede ser excluido sin tomar en consideración la historia temprana del niño, y no se descarta simplemente porque el niño muestre interés en los adultos o establezca contacto ocular. Cuando un niño no cumple los criterios de diagnóstico del autismo y desarrolla un habla gramatical a una edad normal, pero presenta la triada de anomalías descritas por Wing (1988), de una forma entre suave y moderada, parece que el diagnóstico más apropiado es el de síndrome de Asperger. Algunos psiquiatras utilizan el síndrome de Asperger de un modo más amplio, incluyendo a cualquier niño con una inteligencia en los límites de la normalidad y con rasgos autistas que no cumpla los criterios de autismo, incluso si existe una discapacidad en el lenguaje. De hecho, el síndrome de Asperger se transforma entonces en un sinónimo de la categoría americana de "trastorno generalizado del desarrollo no especificado en otra parte (PDDNOS)". La desventaja de usar esta etiqueta de esta manera es que engloba un amplio rango de niños cuyas necesidades educativas serán muy variables. El autor recomendaría utilizar el término de "trastorno específico semántico-pragmático" para niños que no tienen autismo pero que inicialmente presentan un cuadro de retraso en el lenguaje y deficiencia en el lenguaje receptivo, y que después aprenden a hablar claramente y con frases complejas, con anomalías semántico-pragmáticas que se van haciendo cada vez más obvias a medida que su competencia verbal crece. Aunque al principio pueda ser difícil diferenciar a estos niños de otros con otros tipos de trastornos del lenguaje, el patrón de los déficits verbales se va distinguiendo cada vez más a medida que crecen. ¿Qué se puede decir acerca de la acusación de que el "trastorno semántico-pragmático" es simplemente otro término para designar el autismo? Este tema se ha rodeado de gran confusión y controversia, en gran parte también porque el que estas dos categorías sean sinónimas puede interpretarse de dos maneras. La interpretación más extrema es que todos los niños que se han diagnosticado con el trastorno semántico-pragmático cumplen de hecho con los criterios de diagnóstico del autismo. Es indudable que el diagnóstico de autismo no se hace siempre cuando procede hacerlo, ya sea por una renuencia a utilizar esta etiqueta negativa, o bien por falta de conocimiento de cómo cambia el autismo con la edad. No obstante, los datos preliminares del estudio de Rapin (1987) confirmaron que un niño puede tener un trastorno de lenguaje semántico-pragmático y no cumplir necesariamente los criterios del autismo. Todo este tema se complica todavía más por el hecho de que, así como Bishop y Rosenbloom (1987) restringieron el uso de "trastorno semántico-pragmático" a los niños con un trastorno específico del lenguaje que no tenían autismo, Rapin (1987) no consideraba ambos diagnósticos como excluyentes entre sí. Se podría decir que, de hecho, utilizó el término de "síndrome semántico-pragmático" para describir anomalías en el eje horizontal de la Figura 1, por lo que este síndrome podía encontrarse con o sin las anomalías sociales no verbales características del autismo. Desde el punto de vista lógico, esta es una posición defendible, pero se producirán malentendidos si algunas personas usan este término como diagnóstico alternativo del autismo, mientras otras consideran que las dos etiquetas son compatibles. Es de esperar que la designación de "trastorno específico semántico-pragmático" para niños sin autismo con este perfil de lenguaje podrá disipar algo de esta confusión. Existe una interpretación alternativa de la reivindicación de que el autismo y el trastorno semántico-pragmático son la misma cosa: esta afirmación puede tomarse simplemente en el sentido de que los dos trastornos están en un continuo y no son cualitativamente distintos. Desde este punto de vista, cualquier trastorno que caiga en el dominio mostrado en la Figura 1 puede ser considerado como "persona con autismo". A la vez que puede ser útil enfocar la atención sobre los aspectos comunes existentes entre los trastornos, el extender de este modo la terminología puede causar más malentendidos que clarificaciones. Por último, deberíamos tener cuidado con el abreviar el trastorno semántico-pragmático con las siglas SPD (en inglés), ya que estas iniciales se utilizan por los psiquiatras para referirse al "trastorno de personalidad esquizoide" (en inglés, schizotypal personality disorder, SPD), una clasificación cuya relación con el autismo es altamente controvertida (Nagy & Szatmari, 1986). IMPLICACIONES EN LA TERAPIA DE HABLA Y LENGUAJE Debido a que los conceptos sobre la naturaleza del autismo han cambiado, también han cambiado las ideas sobre la naturaleza de la deficiencia de lenguaje en el autismo. Kanner (1943) hizo unas descripciones detalladas sobre las anomalías en el uso del lenguaje en los niños con autismo, pero consideró que la falta de habilidad para establecer relaciones sociales era el problema primario, del cual se derivaban las dificultades de lenguaje como síntoma. Muchos psiquiatras adoptaron el punto de vista de que, aunque el niño con autismo fracasaba en la comunicación, la capacidad subyacente del lenguaje estaba intacta. Rutter (1978b) ha revisado los trabajos que ponen en cuestión esta postura, y ha concluido que, aunque la deficiencia del lenguaje no puede explicar todos los demás síntomas, los déficits sociales y de comportamiento se acompañan de discapacidades genuinas del lenguaje y de la función comunicativa. Al haber cambiado el concepto de los déficits de lenguaje en autismo, también han cambiado las actitudes sobre el papel del terapeuta del lenguaje. Cuando el autismo se consideraba como un trastorno puramente afectivo, la terapia de lenguaje era claramente irrelevante. Una vez que se constató la auténtica severidad de los déficits de lenguaje en los niños con autismo, esta postura cambió espectacularmente, y se produjo un impulso masivo hacia el aprendizaje del lenguaje, con la esperanza de que si se superaban las dificultades verbales, se resolverían a su vez otros problemas. Actualmente, se ha alcanzado una postura más equilibrada. Se reconoce que los niños con autismo tienen unas dificultades del lenguaje que constituyen un foco válido para su remedio, pero es claro que las aproximaciones tradicionales que hacen énfasis en el dominio de las propiedades formales del lenguaje no son en absoluto apropiadas: el entrenar a los niños para hablar no va a implicar una transformación de su conducta. El niño con autismo no necesita tanto aprender a hablar como aprender a usar socialmente el lenguaje para comunicarse. Todavía se encuentran personas que consideran que la terapia de lenguaje no es apropiada para niños diagnosticados con autismo, pero esta actitud proviene generalmente de la falsa creencia de que los terapeutas de lenguaje se preocupan únicamente de la articulación y de los ejercicios gramaticales. Rutter (1985) ha observado que el asumir que el único lugar para educar a un niño que ha sido diagnosticado con autismo es una unidad especial para niños con autismo constituye una postura rígida que no ayuda en absoluto. Argumenta que hay que considerar el nivel y el patrón de los handicaps al decidir en qué lugar se va a educar al niño: algunos niños pueden progresar bien en una unidad para niños con deficiencias del lenguaje o con discapacidades mentales, o bien pueden asistir a un colegio normal, con el apoyo adecuado. Este tratamiento flexible es especialmente adecuado, sobre todo si empezamos a considerar el espectro de problemas autistas en su sentido más amplio y encontramos cada vez a más niños con deficiencias sociales y de lenguaje de una severidad desproporcionada. REFERENCIAS AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1980). Diagnostic and Statistical Manual, Third Edition (DSM-III). Washington, DC: APA. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1987). Diagnostic and Statistical Manual, Third Edition, Revised (DSM-IIIR). Washington, DC: APA. BARTAK, L., RUTTER, M. & COX, A. (1975). A comparative study of infantile autism and specific developmental receptive language disorder. I. The children. British Journal of Psychiatry, 126, 127-145. BARTAK, L., RUTTER, M. & COX, A. (1977). A comparative study of infantile autism and specific developmental receptive language disorder. III. Discriminant function analysis. Journal of Autism and Childhood Schizophrenia, 7, 383-396. BISHOP, D. V. M. & ROSENBLOOM, L. (1987). 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Bishop Departamento de Psicología, Universidad de Manchester Bristish Journal o Disorders of Communication 24, 107-121 (1989) Traducción: Cristina Fanlo ANEXO: Documento sobre el TSP