El proceso del diagnóstico hacia la intervención, de la detección a la acción, se ha mejorado en gran medida para los Trastornos del Espectro del Autismo (TEA) con los cambios realizados en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición (DSM-5) en 2013 y en 2018 con la publicación de la Undécima Edición de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-11) que entrará en vigor el 01 de enero de 2022.
Hace algunos meses presentaba una conferencia sobre una nueva prueba, el “Cuestionario para Tamizaje de Autismo para Cuidadoras de Estancia Infantil” (Autism Screening Questionnaire for Daycare Attendees [ASQ-DAT]; Torres-López, D., Lagunes-Córdoba, R.; 2018), y al final una persona me preguntaba “¿Pero también se puede detectar Asperger con esa prueba?”, a lo que brindé una respuesta demasiado larga que después pensé pude haber resumido así: categóricamente tendré que decir que sí, ya que al ser generada bajo los criterios del DSM-5 y la CIE-11 revisa los aspectos centrales en el espectro del autismo y, por lo tanto, lo que antes era conocido como “Asperger” por una parte y “Autismo” por otra, ahora puede ser detectado con una misma prueba (con las limitaciones, claro está, de que es una prueba de tamizaje y no de diagnóstico o de evaluación, sólo para determinar que existe riesgo de presentar un trastorno que debe ser corroborado por profesionales con experiencia posteriormente).
La CIE-11 coincide con el DSM-5 al incluir el Síndrome de Asperger, el Trastorno Desintegrativo Infantil y otros trastornos generalizados del desarrollo dentro de la clasificación de Trastorno del Espectro del Autismo. La CIE-11, al igual que el DSM-5, divide en dos aspectos al TEA:
- a) dificultades en la interacción y comunicación social; y,
- b) intereses restringidos y conductas repetitivas.
El lenguaje, que aparecía, tanto en el DSM-IV y el CIE-10, se ha eliminado como una característica del TEA pero se agrega la posibilidad de indicar si existen dificultades en ese aspecto. Existen otras coincidencias y diferencias con relación a los aspectos sensoriales y respecto a las conductas, pero en este texto el centro serán las implicaciones en la comunicación e interacción social, el lenguaje, el habla y la voz.
Dentro de las diferencias entre el DSM-5 y la CIE-11 podemos indicar que el primero sólo invita a determinar si existe o no un deterioro intelectual o del lenguaje acompañante; mientras que ésta última es más detallada al precisar, hablando específicamente del lenguaje, si existe un nivel considerado acorde a la edad, si hay un deterioro leve o hay ausencia de lenguaje funcional.
En todos estos niveles de dificultad dentro de la CIE-11 se considera al lenguaje hablado o signado como equivalentes, por lo que, si una persona no habla, pero utiliza la lengua de señas acorde a lo esperado para su edad se consideraría sin dificultades en este aspecto, lo que es muy importante para tomar en cuenta y que en lo personal me entusiasma en gran medida porque en mi práctica profesional he compartido siempre esa apreciación con mis colegas y pacientes.
El Trastorno de la Comunicación Social (Pragmática), que aparece en el DSM-5 dentro de los Trastornos de la Comunicación se ve mejor comprendido en la CIE-11 donde se integra dentro de los Trastornos del Desarrollo del Lenguaje. Ha sido muy difícil explicar para un servidor a diferentes colegas y de poder convencer a muchos más que las dificultades en la pragmática (el uso que se hace del lenguaje en diferentes contextos sociales al hacer inferencias, entendiendo el doble sentido o el significado ambiguo) es una característica de las personas que presentan TEA pero no es en sí un elemento central sino una consecuencia de las dificultades en la comunicación e interacción social. Ahora, por fin, podré indicar con el soporte de la CIE-11 que el trastorno del desarrollo del lenguaje con deterioro principalmente en la pragmática no es un “tipo de autismo” o un “Síndrome de Asperger muy funcional” u otras ambigüedades, sino que es una dificultad propia del lenguaje que debe ser atendido bajo esa premisa.
Ya que la CIE-11 menciona pérdida de competencias adquiridas previamente como una característica a tener en cuenta al hacer un diagnóstico se hace muy importante indagar sobre ello, lo que se puede hacer aplicando la Entrevista para el Diagnóstico del Autismo-Revisada (ADI-R) y conocer posteriormente la situación actual de la persona respecto a las dificultades en la interacción y comunicación social y en los intereses restringidos y conductas repetitivas no sólo mediante la entrevista mencionada sino con una prueba observacional como la Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo – 2 (ADOS-2). Se debe anotar que ésta última prueba ha tenido entre sus mejoras a la versión anterior el no utilizar los elementos de lenguaje como criterio diagnóstico sino únicamente para determinar el módulo de la misma que se aplica, por lo que es muy acorde a lo especificado tanto en DSM-5 y CIE-11 (existe investigación actualmente sobre las adecuaciones que se deben hacer con los resultados de esas pruebas al haber un cambio del DSM-IV al DSM-5, pero no hay suficientes resultados y los que existen no modifican de manera sustancial).
Como se ha mencionado, mientras que en el DSM-5 aparece el Trastorno de la Comunicación Social (Pragmática) y el TEA se determina con o sin deterioro intelectual o del lenguaje acompañante (lo que ya facilitaba la intervención a partir del diagnóstico), ahora podemos tener más salidas hacia la intervención cuando se hace diagnóstico a una persona con dificultades para la comunicación e interacción social de acuerdo a la CIE-11:
| DIAGNÓSTICO | INTERVENCIÓN |
|---|---|
| 6A01.22 Trastorno del desarrollo del lenguaje con déficit principalmente en la pragmática del lenguaje. | Apoyos para comprender las intenciones comunicativas y para expresar las propias, como el uso de historias sociales en diferentes modalidades. Adecuación de los discursos por parte de quienes le son cercanos para evitar ambigüedad e introducción a la persona a las variantes de su idioma en diferentes contextos que podrían causar confusión. Apoyos para el reconocimiento de referentes no sólo a partir del discurso sino de quién es el emisor y el destinatario, los hechos, situaciones u objetos a los que se aluden y las posibles combinaciones que pudieran causar dificultades para la comprensión o errores de expresión. |
| 6A02.0 Trastorno del espectro autista sin trastorno del desarrollo intelectual y con deterioro leve o nulo del lenguaje funcional | Antes de que alguien lo considere, ni éste ni el anterior trastorno son equivalentes de manera total al Síndrome de Asperger, pero sí tienen coincidencias, por lo que se invita a su lectura en la CIE-11, análisis y debate para reconocerlo. Se requieren apoyos en la pragmática, tal como se han mencionado en el trastorno previo, ya que comúnmente existirán dificultades como consecuencia de los aspectos centrales del TEA; sin embargo, se requiere intervenir con terapias específicas que tienen sustento en la práctica como la Intervención para el desarrollo de las relaciones (RDI) que será de gran apoyo para el desarrollo de la comunicación e interacción social, así como los elementos de comunicación y de lenguaje de terapias como Análisis de la Conducta Aplicado (ABA), Modelo Denver, Floortime y otras terapias de juego, entre otras. Si es requerido se debe aplicar terapia de integración sensorial y terapia de integración auditiva (Auditory Integration Therapy [AIT]), cuando existen dificultades en este aspecto que están teniendo implicaciones importantes en la capacidad de participar en relaciones sociales, para hablar o para escuchar. En muchos de los casos será necesario intervenir en cuestiones referentes a la voz, específicamente en cuanto al volumen y el tono. |
| 6A02.1 Trastorno del espectro autista con trastorno del desarrollo intelectual y con deterioro leve o nulo del lenguaje funcional | Se debe aplicar una estrategia similar a 6A02.0 pero será necesario introducir sistemas alternativos de comunicación (como el uso de pictogramas) para mejorar la capacidad de comprensión, ya que la expresión (tal cual se indica en esta categoría) no está comprometida de manera importante. |
| 6A02.2 Trastorno del espectro autista sin trastorno del desarrollo intelectual y con lenguaje funcional deteriorado | Será necesario determinar qué tanto depende el individuo del objeto para denominarlo (“Niveles de iconicidad en el lenguaje” de Torres, 2015) para ubicar el sistema de comunicación que le será de mayor beneficio, desde el uso de objetos reales hasta el uso del lenguaje oral o signado pasando por fotografías o pictogramas en color o en blanco y negro. Es decir, una evaluación importante del lenguaje será necesaria para determinar la intervención, no se podrá basarse en “recetas”. Una vez que se ha determinado que existe un lenguaje funcional para su uso instrumental en cuestiones básicas (como pedir alimento o solicitar objetos) se deberá evaluar el nivel al que será oportuno introducir en las terapias mencionadas previamente para TEA. Los apoyos que se mencionan para el trastorno de lenguaje con implicaciones en la pragmática podrán esperar un poco hasta que hayan sido desarrolladas condiciones básicas para la interacción y comunicación social. |
| 6A02.3 Trastorno del espectro autista con trastorno del desarrollo intelectual y con lenguaje funcional deteriorado | |
| 6A02.4 Trastorno del espectro autista sin trastorno del desarrollo intelectual y con ausencia de lenguaje funcional | |
| 6A02.5 Trastorno del espectro autista con trastorno del desarrollo intelectual y con ausencia de lenguaje funcional | |
| 6A02.Y Otro trastorno específico del espectro autista | Requerirán evaluaciones amplias para ubicar en los elementos anteriores |
| 6A02.Z Trastorno del espectro autista, no especificado |
Queda mucho sin explicar ni ahondar, como siempre en estos temas hay capacidad para hacer un libro completo, pero sirva este breve acercamiento y resumen para generar dudas que inviten a la investigación y como pautas para acompañarles en esta importante labor de la atención a personas con TEA. Todo por el bien de nuestros pequeños. Un abrazo.
Bibliografía:
- American Psychiatric Association (APA). (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
- Doernberg, E., & Hollander, E. (2016). Neurodevelopmental Disorders (ASD and ADHD): DSM-5, ICD-10, and ICD-11. CNS Spectrums,21(04), 295-299. doi:10.1017/s1092852916000262
- OMS (2018). CIE-11. Undécima Edición de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Ginebra: 2018.
- Reichow, B., & Barton, E. E. (2014). Evidence-Based Psychosocial Interventions for Individuals With Autism Spectrum Disorders. Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders, Fourth Edition. doi:10.1002/9781118911389.hautc42
- Torres, D. (2015). Desarrollando una realidad compartida por medio del lenguaje en niños con autismo. Autismo Diario. Disponible en: https://autismodiario.com/2015/10/13/desarrollando-una-realidad-compartida-por-medio-del-lenguaje-en-ninos-con-autismo/
- Torres, D. (2015). DSM-5: la punta del iceberg de la pragmática en el autismo. Autismo Diario. Disponible en: https://autismodiario.com/2015/12/14/dsm-5-la-punta-del-iceberg-de-la-pragmatica-en-el-autismo/
- Torres, D. (2015). Niveles de iconicidad en el lenguaje. En Seminario para Padres del mes de marzo 2015 “La iconicidad en el lenguaje”, Centro Estatal para la Detección y Atención del Autismo del 23 al 26 de marzo de 2015. Xalapa. México.
- Torres, D. (2018). Conferencia: Detección temprana de riesgo de TEA en estancias infantiles y jardines de niños en el Simposio Internacional Trastornos del Espectro Autista de la Asociación para la Investigación en la Educación Infantil y Preescolar A. C. Guadalajara, México. 5 de mayo de 2018
Bio del autor:
David Alejandro Torres López realiza investigación para la detección temprana del Trastorno del Espectro del Autismo en el Doctorado en Psicología de la Universidad Veracruzana. Ha sido Terapeuta de comunicación y lenguaje en el Centro Estatal para la Detección y Atención del Autismo (CEDAA) – DIF, Veracruz y en el ámbito particular. Sus estudios principales son de Maestría en Necesidades Educativas Especiales y Licenciatura en Educación Especial, Área Audición y Lenguaje. Cuenta con certificaciones en orientación para la integración familiar y en uso de la tecnología para la educación. Ha sido catedrático de licenciatura y posgrado, así como docente en servicios de educación especial en atención directa a niños. También se ha desempeñado como directivo y apoyo técnico en educación normal. Ha obtenido premios por su trabajo en el uso de la tecnología en la educación y por investigación. Su labor previa estuvo orientada a la atención de niños con discapacidad auditiva, por lo que es autor del libro “Estrategias y recursos para el desarrollo de competencias en el niño Sordo. Modelo de Educación Intercultural Bilingüe”. Por sus aportaciones ha sido invitado a participar como conferencista en eventos internacionales y como articulista en diferentes medios.
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