El déficit en la Función Ejecutiva y su impacto en el Autismo

El déficit en la Función Ejecutiva en el Autismo cada día adquiere mayor relevancia en el autismo, forma parte de una tríada de aspectos que se ven afectados en el autismo, tales como la Teoría de la Mente, la Coherencia Central y la Función Ejecutiva.

Estos tres aspectos, infieren de forma negativa en el proceso de aprendizaje, de comunicación y de socialización de la persona con autismo. Y aunque hoy son tomados muy en cuenta, junto con el desarrollo de la comunicación y los trastornos sensoriales, no son excesivamente conocidos más allá del mundo profesional. Y sin embargo, inciden de forma directa y negativa en la calidad de vida de la persona. Pero en el caso de la Función Ejecutiva (FE) no hablamos de algo exclusivo de los Trastornos del Espectro del Autismo (TEA), también es algo que incide en la vida de las personas con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH).

En los últimos 20 años se han desarrollado innumerables trabajos que nos hablan del papel que los lóbulos frontales del cerebro tienen en el control de los procesos cognitivos, así como en el aprendizaje, los aspectos cognitivos y el razonamiento. Es decir, en los lóbulos frontales se desarrollan los procesos ejecutivos o supervisores de la conducta. Y esto está relacionado con la llamadas Funciones Ejecutivas.

También es cierto que a pesar de que hay un sinnúmero de trabajos que nos hablan de estos aspectos, siguen existiendo determinadas lagunas, cuestiones relacionadas con la neurofisiología y neurobiología de las Función Ejecutiva. Recientes trabajos, relacionados con los aspectos corticales del cerebro, nos hablan de que alteraciones fisiológicas pueden estar implicadas en el desarrollo correcto de determinados procesos que infieren en la comprensión y por tanto en las conductas.

Pero conseguir hilvanar aspectos de las teorías psicológicas con modelos de neurofisiología y neurobiología no es una cuestión baladí, estamos actualmente -y gracias a la nueva tecnología y los avances en neurociencia- empezando a comprender la conexión entre aspectos conductuales -descritos desde la bis psicológica- y aspectos relacionados con la arquitectura cerebral. Y el siguiente paso será por tanto conectar estos dos puntos con la genética. De forma que podamos descubrir qué funciona mal a nivel genético para poder asociarlo con los errores en la arquitectura y que vengan finalmente a demostrar lo que desde la psicología se viene afirmando hace tiempo. Una labor ímproba sin duda.

“La teoría de la disfunción ejecutiva se ha convertido en uno de los principales tópicos de investigación en el estudio del trastorno del autismo desde que Judith Rumsey (1985) demostrase empíricamente la existencia de dicha alteración en personas con autismo. Probablemente la cuestión más importante que trata de abordar esta hipótesis es la explicación de ese deseo obsesivo de invarianza descrito por Leo Kanner (Kanner y Eisenberg, 1956) y que constituye un criterio esencial para el diagnóstico actual del cuadro (DSM IV,1994). No obstante, las posibles relaciones entre el déficit disejecutivo y otros síntomas nucleares del síndrome continúan siendo objeto de debate (cfr. Russell, 1997)” (Sic) (1)

¿Pero qué es en realidad la Función Ejecutiva?

Hay varias descripciones, que nos sirven para poder entender de forma simple qué son, y por tanto cómo afectan en el día a día de la persona con TEA y con TDAH. Veamos las más relevantes:

“El Trastorno del Espectro del Autismo como alteración de la Función Ejecutiva. En relación con el TEA, Fisher y Happé (2005) plantean que los fallos que presentan quienes lo padecen, se deben principalmente a alteraciones del lóbulo frontal. Estas anormalidades están relacionadas específicamente con las funciones ejecutivas, entendidas como el conjunto de procesos encargados de la generación, monitorización y control de la acción y el pensamiento. Asimismo, incluyen aspectos asociados a la planificación y ejecución de comportamientos complejos, procesos de memoria de trabajo, y control inhibitorio (García & Muñoz, 2000; Ibañez, 2005). Otros autores como Papazian, Alfonso y Luzondo (2006) definen la función ejecutiva como los procesos mentales que se llevan a cabo para la resolución de problemas internos y externos; siendo los problemas internos el resultado de la representación mental de actividades creativas y conflictos de interacción social, comunicativos, afectivos” (Sic) (2)

“…es el constructo cognitivo usado para describir conductas dirigidas hacia una meta, orientadas hacia el futuro, que se consideran mediadas por los lóbulos frontales. Incluyen la planificación, inhibición de respuestas prepotentes, flexibilidad, búsqueda organizada y memoria de trabajo. Todas las conductas de función ejecutiva comparten la necesidad de desligarse del entorno inmediato o contexto externo para guiar la acción a través de modelos mentales o representaciones internas” (Ozonoff, Strayer, McMahon y Filloux, 1994, p. 1015)

“Todas aquellas actividades mentales autodirigidas que ayudan al individuo a resistir la distracción, a fijarse unas metas nuevas mas adecuadas que la respuesta inhibida inicial y a dar los pasos necesarios para alcanzarlos” ( Burkley, 1997)‏

“La hipótesis psicológica de la disfunción ejecutiva desempeña un papel crucial para explicar el fenotipo conductual de las personas con trastornos del espectro autista (TEA), relacionada también con otras hipótesis como el déficit en teoría de la mente o la hipótesis de la coherencia central débil. Sin embargo, ninguna de estas hipótesis son mutuamente excluyentes y los comportamientos que tienen su origen en alguna de esas tres hipótesis están también moldeados y mantenidos por otros procesos y factores.

…

Se han propuesto distintas teorías cognitivas para tratar de entender el funcionamiento psicológico de los TEA; es decir, de la posible relación existente entre su funcionamiento cerebral y su conducta. Una de las más conocidas es la hipótesis del déficit en teoría de la mente” (Sic) (3)

“Las funciones ejecutivas engloban un amplio conjunto de funciones de autorregulación que permiten el control, organización y coordinación de otras funciones cognitivas, respuestas emocionales y comportamientos. Al igual que sucede con el término inteligencia, la definición del constructo de funciones ejecutivas se ha caracterizado por una notable falta de consenso entre los expertos, debido a que constituye un fenómeno complejo difícil de definir conceptualmente. Así Lezak concibe las funciones ejecutivas como funciones reguladoras del comportamiento humano, necesarias para formular metas, planificar la manera de lograrlas y llevar adelante el plan de manera eficaz. Duncan define las funciones ejecutivas como las habilidades necesarias para mantener un conjunto de estrategias de soluciones de problemas, con el fin de alcanzar una meta. Tirapu et al proponen que el concepto funciones ejecutivas hace referencia a la capacidad de hallar soluciones para un problema novedoso llevando a cabo predicciones de las con- secuencias a las que nos puede llevar cada una de las soluciones imaginadas” (Sic) (4)

¿Y en qué medida afectan a la persona los déficit en la función ejecutiva?

Según Rusell los aspectos de la función ejecutiva que presentan alteración en el autismo son:

• Planificación estratégica de alto nivel
• Planificación motora a bajo nivel
• Alternancia entre categorías
• Alternancia de la atención visual
• Generación de acciones nuevas y aleatorias
• Mantenimiento de una regla en la memoria de trabajo a la vez que se inhibe una respuesta prepotente
• Monitorización del feedback negativo
• Memoria de trabajo
• Monitorización del resultado visible de las acciones
• Discriminación de las propias acciones frente a las de los demás en el recuerdo

Según Francisco Javier Sainz Alonso y Juan Fernando Adrover (Universidad Autónoma de Madrid), éste déficit implica que se dé el siguiente cuadro:

• Problemas con tareas de organización.
• Atención a aspectos irrelevantes en la realización de una tarea.
• Problemas con pensamiento conceptual y abstracto.
• Literalidad en la comprensión de enunciados en tareas.
• Dificultades con el cambio de entorno de la tarea.
• Falta de iniciativa en la resolución de problemas.
• Falta de transferencia de conocimiento nuevo aprendido.
• Falta de sentido de lo que se está haciendo.

Para García Molina et al el impacto del déficit en la función ejecutiva en la infancia se resume así: “El desarrollo de las funciones ejecutivas durante la infancia y la adolescencia implica el desarrollo de una serie de capacidades cognitivas que han de permitir al niño:

• mantener información, manipularla y actuar en función de ésta;
• autorregular su conducta, logrando actuar de forma reflexiva y no impulsiva;
• y adaptar su comportamiento a los cambios que pueden producirse en el entorno.

Durante los primeros años de vida, nuestra conducta está a merced de estímulos ambientales accidentales. En lugar de actuar, reaccionamos. Sin embargo, en edades tempranas ya es posible observar en el niño conductas que sugieren que algunas de las capacidades cognitivas que integran las funciones ejecutivas han iniciado su desarrollo, si bien a esta prematura edad el control ejecutivo es aún muy frágil y precario. Se alcanza una capacidad ejecutiva similar a la observada en el adulto entre la adolescencia y principios de la segunda década de vida” (Sic) (5).

Pero a su vez, este déficit infiere negativamente el los procesos de atención del niño con TEA, y por tanto en su capacidad de aprendizaje. Según Juan Martos podemos definir los procesos de atención en los Trastornos del Espectro del Autismo de la siguiente forma:

“Atención selectiva: Es la capacidad de discriminar estímulos dentro de conjuntos y reconocerlos y procesarlos con el mínimo error. El proceso comienza con una fase de selección espacial y, posteriormente, con otra basada en las características del objeto. No obstante, ambas fases pueden coexistir simultáneamente. La atención selectiva precisa de habilidades visuales de control y de reconocimiento.

Atención sostenida: La atención sostenida se relaciona más bien con la capacidad de concentración y suele estar muy condicionada por el déficit de atención con o sin hiperactividad.

Atención dividida: Es el tipo de proceso de atención que se produce cuando, ante una sobrecarga estimular, se distribuyen los recursos atencionales con los que cuenta el sujeto para solucionar o enfrentarse con una tarea compleja.

Atención conjunta: Se refiere a la capacidad que tienen las personas de coordinar su atención con otra persona en relación con un objeto o una situación. Esta capacidad comienza a emerger durante el sexto mes de vida y se manifiesta en distintos tipos de conducta” (Sic) (6).

Como hemos visto, el déficit en las Funciones Ejecutivas responde a un cuadro común en los TEA y el TDAH. Tal y como Christopher Gillberg afirma, el 80 % del trabajo con el niño con autismo no se centra realmente en el autismo, sino en los problemas correlacionados o comórbidos que presenta. Esto obviamente si mantenemos la actual definición diagnóstica del autismo. Vemos por tanto como además del déficit de la comunicación, nos encontramos con otros molestos compañeros de viaje que asociados al autismo nos crean cuadros que impactarán en mayor o menor medida en el niño en función de la severidad de cada uno de estos compañeros, siendo estos la Teoría de la mente, la Coherencia Central Débil, el Trastorno del Procesamiento Sensorial, Epilepsia, Hiperactividad, el déficit en la Función Ejecutiva, …, que combinados con los problemas de comunicación generan un cuadro que es de sobras conocido para los lectores de Autismo Diario. A lo largo del tiempo hemos ido desgranando poco a poco cada uno de estos aspectos, y ahora vemos como el trabajo se convierte en algo multidisciplinar y absolutamente variable de un niño a otro.

El problema en el adecuado procesamiento, que el déficit de la Función Ejecutiva produce en el niño, nos lleva a tener que enfrentar problemas a la hora de resolver determinados sucesos de la vida diaria. Uno de los modelos que se suele usar para entender el déficit de la Función Ejecutiva es la solución a la Torre de Hanoi (es un ejemplo del método de resolución de problemas basado en casos particulares con números pequeños), resolver este pequeño problema implica una anticipación y planificación de acciones futuras que nos darán un determinado resultado. Realmente es sencillo en la versión de tres pilares, pero para muchos niños con TEA este sencillo juego se convierte en algo extremadamente complejo de resolver.

Podríamos entenderlo desde el ejemplo de las llaves. Imaginemos que nos dan un manojo de llaves para abrir una puerta, obviamente la primera vez iremos probando llave a llave hasta dar con la correcta que abre la puerta. Pero la segunda vez, iremos directamente a por la llave adecuada. En el caso que nos ocupa, el niño tendría que probar todas las llaves una y otra vez, sin entender claramente el porqué de esta situación, ni porqué algunas abren la puerta y otras no. Es como si el modelo de jerarquía de decisiones no funcionase adecuadamente y no grabase las soluciones a problemas, de forma que cada vez hay que afrontar el mismo problema una y otra vez.

Es habitual que muchas familias de niños con TEA de alto funcionamiento y de niños con TDAH informen que cuando los mandan a su habitación para que recojan sus pertenencias, ordenen todos sus juguetes, se quiten la ropa, la guarden en el armario y luego se pongan el pijama, 15 minutos después se encuentran al niño sentado en la cama con la misma ropa con la que subió y sin haber hecho nada de lo que se le encargó. Aquí combinamos una sucesión de instrucciones largas y que no han sido adecuadamente retenidas o comprendidas, un problema en la ejecución correcta de las instrucciones y por tanto un bloqueo absoluto.

En muchas ocasiones, el niño, sencillamente hace otra cosa, sube a su cuarto y se pone a jugar. Bien, no son malos niños que quieren fastidiarnos el día, es que sencillamente se quedaron en lo de “ves a tu habitación”, quedándose el resto de las instrucciones en una bla bla bla que no ha sido adecuadamente procesado. Sin embargo, si el niño tiene una serie de pautas visuales, le será más fácil llevar a cabo la secuencia de órdenes, ya que la estructuración que le hemos dado a través de la secuencia sí le es fácil de llevar a cabo. Es decir, le dimos una herramienta para suplir esa carencia. Esto es algo habitual en el autismo, donde usamos secuencias temporales asociadas a pictogramas para que el niño se lave los diente (por ejemplo).

Como hemos visto este déficit en la capacidad de resolución de problemas, anticipación de acciones, planificación,…, genera una serie de dificultades al niño en el día a día. Existen múltiples estrategias para abordar este déficit, y una gran cantidad de ellas se aplicarán en el ámbito familiar y escolar. Es por tanto importante que tanto familiares como profesionales de la educación conozcan estas estrategias y técnicas. Si quieren saber más sobre las funciones ejecutivas pueden descargar los ficheros que se encuentran en los anexos o consultar la bibliografía que se incluye.

ANEXOS (Clic para descargar los ficheros):

• Corteza prefrontal, funciones ejecutivas y regulación de la conducta. J. Tirapu Ustárroz A. García Molina P. Luna Lario A. Verdejo García M. Ríos Lago
• Neuropsicología de las funciones ejecutivas. J. Tirapu-Ustárroz P. Luna-Lario
• Disfunción ejecutiva: procedimientos de evaluación en población escolar con autismo y bajos niveles de funcionamiento cognitivo. José Luis Cabarcos Dopico
• Aportes desde la teoría de la mente y de la función ejecutiva a la comprensión de los trastornos del espectro autista. Calderón, L., Congote, C., Richard, S., Sierra, S. & Vélez, C.

Bibliografía:

1. Evaluación del rendimiento de personas con autismo en pruebas frontales: Un estudio piloto José Luis Cabarcos Dopico y Luis Simarro Vázquez. Equipo PAUTA (Madrid)
2. Calderón, L., Congote, C., Richard, S., Sierra, S. & Vélez, C. (2012). Aportes desde la teoría de la mente y de la función ejecutiva a la comprensión de los trastornos del espectro autista. Revista CES Psicología, 5 (1), 77-90
3. Martos-Pérez J, Paula-Pérez I. Una aproximación a las funciones ejecutivas en el trastorno del espectro autista. Rev Neurol 2011; 52 (Supl 1): S147-53
4. García-Molina A, Tirapu-Ustárroz J, Luna-Lario P, Ibáñez J, Duque P. ¿Son lo mismo inteligencia y funciones ejecutivas? Rev Neurol 2010; 50: 738-46
5. García-Molina A, Enseñat-Cantallops A, Tirapu-Ustárroz J, Roig-Rovira T. Maduración de la corteza prefrontal y desarrollo de las funciones ejecutivas durante los primeros cinco años de vida. Rev Neurol 2009;48 (08):435-440
6. Martos-Pérez J. Procesos de atención en el autismo. Rev Neurol 2008;46 (Supl. 1):S69-S70